კიროვის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტრო. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურა - Rossiyskaya Gazeta

სტავროპოლის ტერიტორიის ჯანდაცვას აქვს განვითარებული ქსელი, რომელიც მოსახლეობას უზრუნველყოფს დროული და ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურებით. რეგიონის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში დღეისათვის ფუნქციონირებს სხვადასხვა ორგანიზაციულ-სამართლებრივი ფორმისა და საკუთრების ფორმის 130 სამედიცინო ორგანიზაცია.

სამედიცინო დახმარების მოცულობის დაგეგმვა და ფინანსური და ეკონომიკური დასაბუთება ფინანსური მხარდაჭერის ერთ სულ მოსახლეზე სტანდარტის ზომაზე 2015 წლისთვის განხორციელდა სამედიცინო დახმარების მოცულობის სტანდარტების გათვალისწინებით სამედიცინო მომსახურების სახეობების, პირობებისა და ფორმების მიხედვით. სტავროპოლის ტერიტორიაზე მოქალაქეთა უფასო სამედიცინო დახმარების გაწევის სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამის 2015 წლის და 2016 და 2017 წლების დაგეგმვის პერიოდის შესაბამისად, დამტკიცებული სტავროპოლის ტერიტორიის მთავრობის 2014 წლის 25 დეკემბრის No. 542-გვ.

2015 წლის 1 ნახევრის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის განხორციელების შედეგები შეჯამდა.

2015 წლის პირველი ნახევრისთვის სამედიცინო მომსახურების დაგეგმილმა მოცულობამ შეადგინა 10 მილიარდ 581 მილიონი რუბლი მთელ რეგიონში.

დაწესებულებების ტიპების მიხედვით, გეგმიური დაფინანსება განვითარდა შემდეგნაირად:

რეგიონალური სამედიცინო ორგანიზაციები - 2 მილიარდ 177 მილიონი რუბლი ან 21%;

ქალაქის სამედიცინო ორგანიზაციები - 4 მილიარდ 974 მილიონი რუბლი ან 47%;

ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოები - 3 მილიარდ 430 მილიონი რუბლი ან 32%.

2015 წლის პირველი ნახევრის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების მონაცემებით გადასახდელად გაცემული ინვოისების რაოდენობამ შეადგინა 10 მილიარდ 956 მილიონი რუბლი ან 104%.

გადახდისთვის მიღებული ინვოისების ოდენობამ SMO მონაცემების მიხედვით 2015 წლის პირველი ნახევრის მთლიანობაში შეადგინა: მთლიანობაში რეგიონისთვის 10 მილიარდ 287 მილიონი რუბლი ან 97%:

რეგიონალური სამედიცინო ორგანიზაციები - 2 მილიარდ 033 მილიონი რუბლი ან 93%;

ქალაქის სამედიცინო ორგანიზაციები - 4 მილიარდ 783 მილიონი რუბლი ან 96%;

ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოები - 3 მილიარდ 471 მილიონი რუბლი, ანუ 101%.

სამედიცინო ორგანიზაციების მიმართვასთან დაკავშირებით 2015 წლის სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და ფინანსური მხარდაჭერის გაზრდის საკითხებთან დაკავშირებით, TFOMS SK-ის აუდიტისა და ანალიტიკური განყოფილებამ ჩაატარა ანალიტიკური სამუშაოები სამედიცინო დახმარების დაგეგმილი მოცულობების განხორციელების შედეგებზე. 2015 წლის I ნახევარი ანდროპოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოს, ნოვოსელიცკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოს, ნეფტეკუმსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოს, კრასნოგვარდეისკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოს, ისევე როგორც რეგიონის ყველა პირველადი სისხლძარღვთა განყოფილების მიერ, შემოწმების დროს მიღებული ინფორმაციის საფუძველზე, აგრეთვე მიღებული პერსონალიზებული ჩანაწერების ბაზიდან. აუდიტის მიზანი იყო სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის შედეგების საფუძველზე გამოეკვეთა ის ძირითადი პრობლემები, რამაც 2015 წელს ფინანსური მხარდაჭერის ნაკლებობა გამოიწვია.

ზემოაღნიშნული სამედიცინო ორგანიზაციების ეკონომიკური ზარალის სტრუქტურული ანალიზი ინვოისების რეგისტრების გადაუხდელობის გამო, TFOMS SK-ის და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების და სამედიცინო ხარისხის შემოწმების შედეგების საფუძველზე. მოვლა ჩაუტარდა. ზემოაღნიშნული ეკონომიკური ზარალი შეუქცევადია სამედიცინო ორგანიზაციების უმრავლესობისთვის გადახდის ვადის ამოწურვის გამო.

ეკონომიკური ზარალის ძირითადი მიზეზებია:

ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის არაეფექტური დაგეგმვა;

სამედიცინო მომსახურების მოცულობის დაგეგმვის ხარვეზები;

დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევები;

გამოკვლევების დროს გამოვლენილი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის დიზაინის ხარვეზები;

დარღვევები სააღრიცხვო რეესტრში;

მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების არსებობა;

CHI სახსრების მითვისება.

ზოგადად, რეგიონის სადაზღვევო კომპანიების მიერ ინვოისების რეგისტრების გადაუხდელობის ოდენობამ შეადგინა 670 მილიონი რუბლი.

Მაგალითად:

იზობილნენსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო - 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, ფაქტობრივად დასრულებული მოცულობის ინვოისების გადაუხდელობის მთლიანმა თანხამ შეადგინა 30 მილიონ 132 ათასი რუბლი;

ფილიპსკის ბავშვთა საავადმყოფო - 27 მილიონი 493 ათასი რუბლი;

კრასნოგვარდეისკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო - გადაუხდელობა, ხელახალი გამოშვებული ტომების გამოკლებით, შეადგინა 14 მილიონ 443 ათასი რუბლი;

ნეფტეკუმსკის ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო - 2015 წლის პირველ ნახევარში გადაუხდელობის ოდენობამ შეადგინა 16 მილიონ 122 ათასი რუბლი;

ნოვოსელიცკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო - 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, გადაუხდელობის მთლიანმა თანხამ შეადგინა 8 მილიონ 847 ათასი რუბლი.

მიუხედავად მთელი რიგი ღონისძიებებისა, რომლებიც მიმართულია სპეციალიზებული სამედიცინო დახმარების სისტემის სტრუქტურულ გარდაქმნებზე, ჰოსპიტალური შემცვლელი ტექნოლოგიების განვითარებაზე, მოსახლეობისთვის ამბულატორიული დახმარების გაწევის გაუმჯობესებაზე, გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის შედარებითი ანალიზით. სტაციონარული და დღის სტაციონარის პირობებში მიუთითებს იმაზე, რომ რჩება სტაციონარული მოვლის საკმაოდ მნიშვნელოვანი რაოდენობა.სამედიცინო დახმარება.

ამავდროულად, სტაციონარული სამედიცინო დახმარება მოიხმარს MHI სისტემის ფინანსური რესურსების დიდ ნაწილს. Ამიტომაც აუცილებელი პირობაინდუსტრიის ეფექტური განვითარება არის არა მხოლოდ მოსახლეობისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების სტრუქტურის გაუმჯობესება, არამედ მისი გადახდის მეთოდების გაუმჯობესება, რომლებიც სამედიცინო ორგანიზაციებს საჭირო ფინანსური რესურსებით უზრუნველყოფენ, წაახალისებენ მათ. გამოიყენონ თანამედროვე სამედიცინო ტექნოლოგიები და გააუმჯობესონ მკურნალობის მეთოდები.

2015 წელს სადღეღამისო საავადმყოფო ფუნქციონირებს 258 CSG-ზე, დაგეგმილი მოცულობები შეთანხმებული იქნა სამედიცინო ორგანიზაციების ხელმძღვანელების, ტერიტორიის ჯანდაცვის სამინისტროსა და TFOMS SK-ის მონაწილეობით შემათანხმებელ კომისიაზე 2014 წლის 16 დეკემბერს. . მაგრამ ამის მიუხედავად, 2015 წლის პირველი ნახევრის მუშაობის შედეგები სამედიცინო ორგანიზაციების კონტექსტში გვაჩვენებს, რომ ყველა ორგანიზაცია არ ახორციელებს სამედიცინო მომსახურებას დაგეგმილი მოცულობების შესაბამისად, ანუ არის არაეფექტური დაგეგმვა CSG-ის კონტექსტში და, შედეგად, ეკონომიკური ზარალი და არასაკმარისი ფინანსური უზრუნველყოფა.

ასე რომ, მთლიანობაში სადღეღამისო ჰოსპიტალისთვის 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით ჰოსპიტალიზაციის დაგეგმილი რაოდენობის განხორციელებამ 52% შეადგინა.

Როგორც შედეგი სტრუქტურული ანალიზი 2015 წლისთვის სამედიცინო მომსახურების დაგეგმილი მოცულობების შესრულება 68 სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომელიც აღჭურვილია სადღეღამისო სტაციონარით, 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, აღნიშნულია შესრულების შემდეგი მაჩვენებლები:

2015 წლის სამედიცინო დახმარების დაგეგმილი მოცულობის ინდიკატორების სრულ შესაბამისობას საანალიზო პერიოდის განმავლობაში გატარებულ სტაციონარში 5 სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ადასტურებს, რაც შეადგენს 7%-ს, ვისაც აქვს სადღეღამისო საავადმყოფო. მათი სტრუქტურა: აპანასენკოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო, ტრუნოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო, სტავროპოლის No3 ქალაქის კლინიკური საავადმყოფო, კრაევოის ონკოლოგიური დისპანსერი და რეგიონალური უროანდროლოგიური ცენტრი;

წლიური გეგმის შესრულება 50%-ზე ნაკლებია რეგისტრირებული 25 სამედიცინო ორგანიზაციაში ანუ 37%-ზე;

38 სამედიცინო ორგანიზაცია ანუ 56% აჭარბებს დაგეგმილ მიზნებს 50%-ზე მეტით.

განხორციელდა სტრუქტურული ანალიზი კლინიკური და სტატისტიკური ჯგუფების კონტექსტში სახელმწიფო დავალების დაგეგმვის, შესრულების ეფექტურობისთვის, როგორც მოცულობითი შესრულების მაჩვენებლების, ასევე გეგმის ფინანსური განხორციელების კუთხით სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების კონტექსტში. .

CSG-ის კონტექსტში სადღეღამისო ჰოსპიტალში სამედიცინო მომსახურების გაწეული მოცულობების სტრუქტურულმა ანალიზმა აჩვენა შემდეგი. მთლიანობაში რეგიონში ჰოსპიტალიზაციის წლიური გეგმის შესრულება იყო 50%-ზე ნაკლები 138 CSG-ისთვის, გეგმით 216 ათას 215 შემთხვევის 4 მილიარდ 525 მილიონი რუბლის ოდენობით. ფაქტობრივმა აღსრულებამ შეადგინა 75 ათას 357 საქმე 1 მილიარდ 380 მილიონი რუბლის ოდენობით. 2015 წლის პირველი ნახევრის სავარაუდო ეკონომიკურმა ზარალმა შეადგინა 3 მილიარდ 144 მილიონი რუბლი, რაც მიუთითებს სამედიცინო მომსახურების მოცულობის არაეფექტურ დაგეგმვაზე.

უპირველეს ყოვლისა, შემდეგი CSG-ები ამახვილებენ ყურადღებას საკუთარ თავზე:

„ნაწლავის ქირურგია (დონე 3)“, რომელშიც 1447 შემთხვევის გეგმით ჩატარდა მხოლოდ 78 შემთხვევა, რაც 5%-ია;

„შაქრიანი დიაბეტი გართულებების გარეშე, მოზარდები“ - 4856 შემთხვევის გეგმით მხოლოდ 408 ანუ 8% შესრულდა;

„კანისა და კანქვეშა ქსოვილის ინფექციები“ - 3657 შემთხვევის გეგმით, მხოლოდ 299 ანუ 8% დასრულდა;

„ცერებრალური ინფარქტი, მკურნალობა თრომბოლიზური თერაპიით“ - 870 შემთხვევის გეგმით მხოლოდ 58 ანუ 7% დასრულდა;

„არასტაბილური სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, ფილტვის ემბოლია, მკურნალობა თრომბოლიზური თერაპიით“ - 1380 შემთხვევის გეგმით, მხოლოდ 98 ან 7% დასრულდა;

„სტენოკარდია (გარდა არასტაბილური), გულის ქრონიკული იშემიური დაავადება, ჩაუტარდა კორონარული ანგიოგრაფია“ 1024 შემთხვევის გეგმით, დასრულებულია 112 ანუ 11%.

უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება PSO-ს და RSC-ს და ასეთი პროცენტული სამედიცინო დახმარების დაგეგმილი მოცულობები სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებების კლინიკურ და სტატისტიკურ ჯგუფებზე, რომლებიც მოსახლეობის ნაადრევი სიკვდილისა და ინვალიდობის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია. შეშფოთების.

აღინიშნება ჰოსპიტალიზაციის გეგმის შესრულება 50%-ზე მეტი 106 DRG-ისთვის, ხოლო განხორციელების პროცენტული მაჩვენებელი მერყეობს 51-დან 3638%-მდე.

გეგმის მნიშვნელოვანი გადამეტებული შესრულება დაფიქსირდა შემდეგი CSG-ებისთვის:

„დასრულებულია ოპერაციები სმენის ორგანოზე, პარანასალური სინუსებისა და ზედა სასუნთქი გზების (ღირებულების დონე 2) 813 შემთხვევის გეგმით, 2315 ანუ 284%. ამ CSG-ის მოცულობითი ინდიკატორების გადაჭარბებული შესრულების გაანალიზებისას MO-ს კონტექსტში, აღინიშნება, რომ 151 შემთხვევა იყო დაგეგმილი სტავროპოლის რეგიონალურ ბავშვთა კლინიკურ საავადმყოფოში, 555 შემთხვევა ან 367% დასრულდა, ქალაქ ფილიპსკის სახელობის ბავშვთა კლინიკურ საავადმყოფოში. , სტავროპოლი, ზემოაღნიშნული ოპერაციები არ იყო დაგეგმილი, დასრულებული - 396.

დაგეგმილი მაჩვენებლების მაქსიმალური გადაჭარბება აღინიშნა CSG-ზე „ანგიონევროზული შეშუპება, ანაფილაქსიური შოკი“ - 8 შემთხვევის გეგმით დასრულებულია 291 ანუ 3637%. ამ CSG-ის მოცულობების გადაჭარბებული შესრულება დაფიქსირდა თითქმის ყველა მუნიციპალიტეტში.

დაგეგმილი მიზნის ზედმეტად შესრულების გამო დაფინანსების გადაჭარბებამ, CSG-ის მონაცემებით, შეადგინა 1 მილიარდ 880 მილიონი რუბლი.

მაგალითად, არაეფექტური დაგეგმვისა და 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგებზე დაფუძნებული გეგმის მიზნობრივი კორექტირების არარსებობის გამო, დაგეგმილი მოცულობების შეუსრულებლობის გამო სავარაუდო ეკონომიკური ზარალი არის:

ანდროპოვის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში, 64 CSG-სთვის დაგეგმილი მოცულობების შეუსრულებლობის გამო, სავარაუდო ეკონომიკურმა ზარალმა შეადგინა 9 მილიონ 450 ათასი რუბლი;

ნოვოსელიცკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში - 8 მილიონ 214 ათასი რუბლი;

ნეფტეკუმსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში - 3 მილიონ 502 ათასი რუბლი.

ამავდროულად, ამ სამედიცინო ორგანიზაციებში მრავალი CSG-ისთვის წლიური გეგმის მნიშვნელოვანი გადაჭარბებაა როგორც მოცულობით, ასევე ფინანსური მაჩვენებლებით.

ამრიგად, ნეფტეკუმსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში, წლიური გეგმის შესრულება 50%-ზე მეტით გამოვლინდა 60 CSG-ში. წლის გეგმური ღირებულებით 56 მილიონ 679 ათასი რუბლი, ფაქტობრივად გადაიხადეს 39 მილიონ 848 ათასი რუბლი, რაც წლიური გეგმის 70,3%-ია;

ნოვოსელიცკაიას CRH-ში არის დაგეგმილი მოცულობის ჭარბი 35 CSG. 2015 წლის დაგეგმილი ღირებულება მითითებული CSG-სთვის არის 11 მილიონ 564 ათასი რუბლი, ფაქტობრივად, გადახდა განხორციელდა 13 მილიონ 354 ათასი რუბლის ოდენობით, ანუ პირველი 6 თვის წლიური გეგმა შესრულდა 115,5% -ით. ფინანსური მაჩვენებლები;

ანდროპოვსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში გადააჭარბეს 2015 წლის დაგეგმილ მოცულობას 42 CSG-სთვის. ამ CSG-ების დაგეგმილი ღირებულებაა 30 მილიონ 816 ათასი რუბლი, ფაქტობრივმა გადახდამ შეადგინა 21 მილიონ 508 ათასი რუბლი, ანუ ფინანსური მაჩვენებლების წლიური გეგმა შესრულდა 69,8%-ით.

ჩატარებული ანალიზის საფუძველზე შეიძლება დავასკვნათ, რომ გეგმიური მიზნის კორექტირება სამედიცინო მომსახურების მოცულობის კუთხით 24 საათის განმავლობაში სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ არ ხორციელდება და, შესაბამისად, დაგეგმილი დაფინანსება. მთელი დამახინჯებულია.

დღის საავადმყოფოების საქმიანობა

მიუხედავად მთელი რიგი ღონისძიებების განხორციელებისა, რომლებიც მიმართულია სპეციალიზებული სამედიცინო მომსახურების სისტემის სტრუქტურულ ტრანსფორმაციას, ჰოსპიტალის შემცვლელი ტექნოლოგიების განვითარებას, სიტუაცია ასეთია. 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, სტავროპოლის ტერიტორიის დღის საავადმყოფოებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის დაგეგმილი მაჩვენებლები მიღწეულია 47%-ით.

შესრულებული სამედიცინო მოცულობების შესაბამისობა დაგეგმილთან დაფიქსირდა მხოლოდ 4 სამედიცინო ორგანიზაციაში: „რუსეთის რკინიგზის განყოფილების საავადმყოფო მინერალნიე ვოდიში“, „არზგირის ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო“, „ ქალაქის პოლიკლინიკა No1, Nevinnomyssk, Nevinnomyssk სამედიცინო და სარეაბილიტაციო ცენტრი.

50%-ზე ნაკლების შესრულება - 52 მუნიციპალიტეტში, მათ შორის 16 CRH-ში, 31 ქალაქის საავადმყოფოში და 5 რეგიონულ დაწესებულებაში;

დამტკიცებულ მაჩვენებლებს 50%-ზე მეტით გადააჭარბა - 34 სამედიცინო ორგანიზაცია, მათ შორის 9 ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო, 20 საქალაქო მუნიციპალიტეტი და 5 რეგიონული.

დღის საავადმყოფოების შედეგების შედარებითი ანალიზით CSG-ის კონტექსტში, გამოვლინდა 71 CSG-ისთვის ჰოსპიტალიზაციის გეგმის განხორციელება 50%-ზე ნაკლები ჰოსპიტალიზაციის გეგმით 97,469 შემთხვევის გეგმით 1 მილიარდ 203 მილიონი რუბლის ოდენობით. ფაქტობრივმა აღსრულებამ შეადგინა 37,329 საქმე 484 მილიონი რუბლის ოდენობით. სავარაუდო ეკონომიკური ზარალი 2015 წლის პირველი ნახევრისთვის შეადგინა 718 მილიონი რუბლი, რაც მიუთითებს სამედიცინო დახმარების მოცულობის არაეფექტურ დაგეგმვაზე.

გარდა ამისა, დღის საავადმყოფოს არაეფექტური დაგეგმვის თვალსაჩინო მაგალითია დაგეგმილი მიზნის მნიშვნელოვანი გადაჭარბების თვალსაზრისით გაწეული დახმარების მოცულობა 19 CSG-ის ფარგლებში, სადაც შესრულების პროცენტი მერყეობს 100-დან 4200%-მდე.

ყველაზე დამახასიათებელია შემდეგი CSG-ის მოცულობების შესრულება:

„შაქრიანი დიაბეტი გართულებებით, მოზრდილებში“, წელიწადში დაგეგმილი 102 შემთხვევა, 273 ანუ 277% დასრულებული.

„პანკრეასის დაავადებები“, წელიწადში დაგეგმილი 287 შემთხვევა, დასრულებული 571 ანუ 199%.

„პნევმონია, პლევრიტი, პლევრის სხვა დაავადებები“, წელიწადში დაგეგმილი 96 შემთხვევა, დასრულებული 124 ანუ 129%.

„ლიმფოიდური და სისხლმბადი ქსოვილების სხვა ავთვისებიანი ნეოპლაზმების ქიმიოთერაპია, მოზრდილები“, დაგეგმილია 13 შემთხვევა, დასრულებული 94 ანუ 723%.

"ღვიძლის დაავადება, დონე 2", დაგეგმილი 2 შემთხვევა, დასრულებული 84 ანუ 4200%!!

და ასეთი მაგალითები ბევრია!

ამავდროულად, დღის ჰოსპიტალის გეგმა მორგებულია სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ იზოლირებულ შემთხვევებში. ამავე სამედიცინო ორგანიზაციების მაგალითზე აღვნიშნავთ დღის საავადმყოფოებში არაეფექტური დაგეგმვის ფაქტებს და შედეგად, შეუსაბამობას დღის საავადმყოფოში სამედიცინო მომსახურების რეალურად შესრულებულ მოცულობებს შორის CSG-ის კონტექსტში და ფინანსურ შესრულებას შორის. 2015 წლის სახელმწიფო დავალება:

ანდროპოვსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში დღის საავადმყოფოს გეგმის ფინანსურმა შესრულებამ 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით მოცულობების შეუსრულებლობის გამო (პერსონალური ჩანაწერების მიხედვით) შეადგინა 38%. დაგეგმილი მოცულობების შეუსრულებლობის გამო სავარაუდო ეკონომიკურმა ზარალმა 2015 წლის პირველ ნახევარში 1 მილიონ 679 ათასი რუბლი შეადგინა;

კრასნოგვარდეისკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში მთლიანი დღის საავადმყოფოსთვის, გეგმა შესრულდა 60% -ით, რაც რეალურად გადახდილი ინვოისის რეგისტრების ჯამური ოდენობით შეადგენს 15 მილიონ 942 ათას რუბლს. 2015 წლის ყველა DRG-ის დაგეგმილი ღირებულება დღის საავადმყოფოსთვის არის 26 მილიონი 044 ათასი რუბლი. ამის საფუძველზე დაფინანსების გადაჭარბებამ 2015 წლის პირველ ნახევარში მოცულობის გადაჭარბების გამო შეადგინა 2 მილიონ 920 ათასი რუბლი;

ნეფტეკუმსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში მთელი დღის საავადმყოფოსთვის, 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, გეგმა შესრულდა 57% -ით, რაც რეალურად გადახდილი გადასახადების რეესტრის მთლიანი ოდენობით შეადგენს 11 მილიონ 139 ათას რუბლს. დღის საავადმყოფოსთვის ყველა DRG-ის დაგეგმილი ღირებულებაა 10 მილიონ 166 ათასი რუბლი. ამის საფუძველზე, მოცულობის გადაჭარბების გამო დაფინანსების გადაჭარბებამ შეადგინა 973 ათასი რუბლი;

გამოვლინდა DRG-ების არაეფექტური დაგეგმვა და დაუგეგმავი DRG-ების სამედიცინო დახმარების განხორციელება, რამაც, შესაბამისად, გამოიწვია ფინანსური მხარდაჭერის 2015 წლის დაგეგმილი მოცულობების შეუსრულებლობა.

ნეფტეკუმსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში დაუგეგმავი CRG-ების სამედიცინო დახმარების მოცულობა გამოვლინდა 21 CRG-ში, სადაც 127 პაციენტი მკურნალობდა სულ 1 მილიონ 842 ათასი რუბლით. სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებმა მოითხოვეს სამედიცინო ჩანაწერები, რათა შეემოწმებინათ ჰოსპიტალიზაციის მართებულობა სადღეღამისო საავადმყოფოში. სამუშაოს დასრულების შემდეგ ჩატარებული ექსპერტიზის შედეგები ეცნობება დაინტერესებულ პირებს.

და ასეთი დაგეგმვის დეფექტები თანდაყოლილია თითქმის ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში!

ჩავატარეთ შეწყვეტილი მკურნალობის შემთხვევების სტრუქტურული ანალიზი 24-საათიან საავადმყოფოში. შედეგად, გამოვლინდა, რომ ზოგადად, სტავროპოლის მხარეში, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში, ეკონომიკურმა ზარალმა 2015 წლის პირველი ნახევრისთვის მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების გამო 328 მილიონი რუბლი შეადგინა;

ეკონომიკური ზარალი დაწესებულებების ტიპების მიხედვით ჩამოყალიბდა შემდეგნაირად:

ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოებში - 82 მილიონი რუბლი;

რეგიონის ქალაქებში მდებარე სამედიცინო ორგანიზაციებში - 198 მილიონი რუბლი;

რეგიონალურ სამედიცინო ორგანიზაციებში - 48 მილიონი რუბლი.

აბორტის შემთხვევების ძირითადი მიზეზებია:

პაციენტის სიკვდილი, რაც შეადგენს 10%-ს საერთო რაოდენობაშეწყვეტილი მკურნალობა,

სხვა სამედიცინო ორგანიზაციაში გადაყვანა - 25%,

ამონაწერი მოსკოვის რეგიონის კონტროლის მიღმა მიზეზების გამო - 65%.

სადღეღამისო ჰოსპიტალში პაციენტების მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების სტრუქტურულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ 2015 წლის პირველ ნახევარში თავდაცვის სამინისტროს კონტროლის მიღმა მიზეზების გამო გაწერილი პაციენტების წილი 65% იყო.

სამედიცინო ორგანიზაციის კონტროლის მიღმა მიზეზების გამო გაწერილი პაციენტები იყოფა შემდეგ კატეგორიებად:

მკურნალობა შეწყდა პაციენტის ინიციატივით - 46%;

მკურნალობა შეწყდა სამედიცინო ორგანიზაციის ინიციატივით - 9%;

მკურნალობა შეწყდა დღის საავადმყოფოში გადაყვანის გამო - 2%;

მკურნალობა შეწყდა საწოლის ფონდის სხვა პროფილზე გადაყვანის გამო - 20%;

პაციენტის არასანქცირებული მოვლა - 23%.

პრევენციული მიზეზების გამო ეკონომიკური ზარალის შესამცირებლად, სამედიცინო ორგანიზაციებმა ყურადღება უნდა მიაქციონ შეწყვეტილი შემთხვევების ძირითად პრობლემებს:

პაციენტის ინიციატივით გამონადენი;

პაციენტის არასანქცირებული მოვლა;

დადგენილი რეჟიმის შეუსრულებლობა, წამლის თერაპია;

ტექნიკური შეცდომები რეესტრ-ანგარიშების ფორმირებაში: რეესტრ-ანგარიშების ველების არასწორი შევსება, სამედიცინო ორგანიზაციებში პროგრამული პროდუქტის დანერგვისას დაშვებული ტექნიკური შეცდომები.

TFOMS SK რეკომენდაციას უწევს სამედიცინო ორგანიზაციების ხელმძღვანელებს მიიღონ ზომები შეწყვეტილი შემთხვევების პრევენციული მიზეზების აღმოსაფხვრელად. შეწყვეტილი შემთხვევების რაოდენობის შესამცირებლად "პაციენტის ინიციატივით" და "არაავტორიზებული მოვლის" მიზეზების გამო, აუცილებელია პაციენტებთან ახსნა-განმარტებითი სამუშაოების ჩატარება, რადგან უმეტეს შემთხვევაში პაციენტების ნაადრევი გაწერა იწვევს განმეორებით ჰოსპიტალიზაციას. ჩვენ ასევე ვთავაზობთ გაძლიერდეს პაციენტების მონიტორინგი სადღეღამისო და დღის საავადმყოფოებში საშუალო და უმცროსი სამედიცინო პერსონალის მიერ, რათა აღმოიფხვრას გაწერის ისეთი მიზეზები, როგორიცაა რეჟიმის დარღვევა და არასანქცირებული დახმარება.

რეესტრ-ანგარიშ-ფაქტურების გაცემისას ტექნიკური ხარვეზების აღმოსაფხვრელად, TFOMS SK გთავაზობთ სამედიცინო ორგანიზაციებში რეესტრ-ანგარიშ-ფაქტურების გაცემის პირობებს სატარიფო ხელშეკრულების მოთხოვნების შესაბამისად და განსაკუთრებული ყურადღება მიაქციოთ 39-ე მუხლს „გაწყვეტილი გადახდის წესი. სტაციონარული და დღის სტაციონარში მკურნალობის შემთხვევები“ და ცხრილი 10 „DRG-ების სია, რომლებზედაც მიეკუთვნება სამედიცინო დახმარების ულტრამოკლე შემთხვევების გადახდა ხორციელდება DRG ტარიფით, მიუხედავად პაციენტის ფაქტობრივი ყოფნისა“. ვინაიდან რეესტრ-ანგარიშებში შეწყვეტილი შემთხვევების უმრავლესობა სწორედ ამ სიას ეხება.

გაკეთდა ანალიზი ერთი საინფორმაციო რესურსის (ან UIR263) ფუნქციონირების შესახებ, რომლის მეშვეობითაც ხდება მონაცემების გაცვლა დაზღვეული პირების საინფორმაციო მხარდაჭერის ორგანიზებისას სამედიცინო ორგანიზაციებისა და საავადმყოფოს საწოლის პროფილის კონტექსტში სანდოობისა და ფუნქციონირების შესახებ ინფორმაციის დროული განახლებისთვის. საწოლის ფონდი მრგვალ საავადმყოფოში. ანალიზის შედეგად გამოიკვეთა, რომ უსაფუძვლო გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაციის წილი 24 საათის განმავლობაში ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტთა საერთო რაოდენობაში მერყეობს 20%-დან 30%-მდე, სამედიცინო ორგანიზაციების დონისა და პროფილის მიხედვით.

სამედიცინო ორგანიზაციების უმეტესობა არ ასწორებს მონაცემებს დროულად ან საერთოდ არ შეაქვს მონაცემები პაციენტების გაწერის შესახებ EIR პროგრამის რესურსში263.

2014 წლის ივლისიდან და მიმდინარე წლის განმავლობაში, TFOMS SK-მ არაერთხელ გაუგზავნა სარეკომენდაციო და ორგანიზაციული ხასიათის წერილები MO-ს ხელმძღვანელებს EIR263 პროგრამული რესურსის ფუნქციონირების შესახებ, მაგრამ, ამის მიუხედავად, ხარვეზებია MO-ს მუშაობის ორგანიზებაში. ოპერატორები პროგრამული პაკეტიარ არის აღმოფხვრილი.

თავდაცვის სამინისტროს საკონტაქტო ინფორმაცია არ არის შევსებული ორგანიზაციების 50% -ში, მიუხედავად კომენტარებისა და განმარტებებისა, მაგალითად, პეტროვსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში, კოჩუბეევსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში, სტავროპოლის სასწრაფო საავადმყოფოში, არზგირსკაიას ცენტრალურ საოლქო საავადმყოფოში, გრაჩევსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში. , ანდროპოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო.

პაციენტების დროულად გაწერის შესახებ მონაცემები არ არის შეტანილი სტავროპოლის გადაუდებელ საავადმყოფოში (3587 პაციენტი არ გაწერეს), ნოვოსელიცკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში (874 პაციენტი არ გაწერეს), რეგიონალურ პერინატალურ ცენტრში (625 პაციენტი არ გაწერეს), ხოლო შესაბამისად, პაციენტების რაოდენობა აღემატება სახელმწიფო დავალების შესასრულებლად აუცილებელ საწოლებს.

2015 წლის I ნახევრის ტერიტორიული CHI პროგრამის დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლების შესრულების მონიტორინგი განხორციელდა ამბულატორიული მომსახურების ყველა სფეროს კონტექსტში.

ამბულატორიულ სამედიცინო დახმარებას ახორციელებენ რეგიონის 117 სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომლებიც მუშაობენ CHI სისტემაში, მათ შორის 99 სამედიცინო ორგანიზაცია და 18 სტომატოლოგიური კლინიკა.

ზოგადად, რეგიონში ვიზიტების მოცულობა შესრულდა 2015 წლის I ნახევრის გეგმის 102%-ით, მათ შორის 94% - დაავადებასთან დაკავშირებით, 124% - პროფილაქტიკური მიზნით და 70% - გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების მიზნით.

ბავშვთა მოსახლეობის მომსახურების ჩათვლით, რეგიონში ვიზიტების მოცულობა შესრულდა 2015 წლის პირველი ნახევრის გეგმის 110%-ით (მათ შორის 95% ავადმყოფობის გამო, 133% პროფილაქტიკური მიზნით და 66% გადაუდებელი სამედიცინო დახმარებისთვის).

რეგიონის სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ დაავადებასთან დაკავშირებით აპელაციის კონტექსტში დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლების შესრულებამ შეადგინა წლის გეგმის 97% მთლიანად რეგიონში, მათ შორის 96% ბავშვთა პოპულაციაში.

სამედიცინო ორგანიზაციების მნიშვნელოვან რაოდენობაში დაავადებასთან დაკავშირებით აპელაციის გეგმის შეუსრულებლობა გამოწვეულია პროფილაქტიკური ვიზიტების დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლების გადაჭარბებით.

სამედიცინო ორგანიზაციების უმეტესობა დაავადებაზე მიმართვას გაანგარიშებით იღებს, რაც მიუღებელია. გთხოვთ გაითვალისწინოთ, რომ აუცილებელია „დაავადებებზე განცხადებების“ ცალკე აღრიცხვა და არ დაუშვას რეალური მოცულობების დამახინჯება ვიზიტების ტიპების მიხედვით.

რეგიონის სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ პროფილაქტიკური ვიზიტების კონტექსტში დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლების შესრულებამ მთლიან რეგიონში 124%, ხოლო ბავშვთა პოპულაციაში 133% შეადგინა. პრევენციული ვიზიტების ამ ზრდის ძირითადი მიზეზებია: ვიზიტების არაორგანიზებული აღრიცხვა, დაგეგმილ მოცულობებსა და რეალურად შესრულებულ მოცულობებს შორის შეუსაბამობა, ტარიფების არასწორი გამოყენება და, შედეგად, დაგეგმილი მიზნის დამახინჯება.

დაავადების რისკ-ფაქტორების დროული გამოვლენისა და მათი კორექციის ორგანიზების, აგრეთვე იმ დაავადებების ადრეული დიაგნოსტიკის ეფექტურობის გაზრდის მიზნით, რომლებიც ყველაზე მეტად განაპირობებს რეგიონის მოსახლეობის ინვალიდობას და სიკვდილიანობას, რეგიონის სამედიცინო ორგანიზაციები ატარებენ სამედიცინო გამოკვლევებს. მოსახლეობის.

ზრდასრული მოსახლეობის სამედიცინო შემოწმება 2015 წელს სტავროპოლის მხარეში 500 ათას 112 ადამიანის ოდენობით იგეგმება. 49 სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობის შედეგად 254 ათას 280 ადამიანმა გაიარა სამედიცინო გამოკვლევა, რაც წლიური გეგმის 51%-ია.

წლიური გეგმის შესრულება 30%-ზე ქვემოთ აღინიშნა პიატიგორსკის No1 საქალაქო პოლიკლინიკაში, იპატოვსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში და ქალაქ ესენტუკის საქალაქო პოლიკლინიკაში.

რეგიონის ზრდასრული მოსახლეობის პროფილაქტიკური გამოკვლევები 2015 წლისთვის იგეგმება 90 ათას 970 ადამიანის ოდენობით. 2015 წლის პირველი ნახევრის განმავლობაში პროფილაქტიკური სამედიცინო გამოკვლევა 30 ათას 322-მა ადამიანმა გაიარა, რაც რეგიონში 33%-ია. დაბალი პროცენტისპექტაკლი აღინიშნა პიატიგორსკის "საქალაქო კლინიკა No1", "ანდროპოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო", "იპატოვსკაიას ცენტრალური რაიონული საავადმყოფო".

სტაციონარულ დაწესებულებებში მყოფი ობლების, რთულ ცხოვრებისეულ სიტუაციებში მყოფი ბავშვების, აგრეთვე მშობელთა მზრუნველობის გარეშე დარჩენილი ობლებისა და ბავშვების კლინიკური გამოკვლევა, მათ შორის ნაშვილები (ნაშვილები), მეურვეობის ქვეშ მყოფი (მეურვეობა), მინდობით ან მინდობით ოჯახში 2015 წელს. სტავროპოლის ტერიტორიაზე ექვემდებარება 6 ათას 966 ადამიანის გეგმას. 2015 წლის გასული 6 თვის განმავლობაში სამედიცინო გამოკვლევების ასანაზღაურებლად 2 ათას 745 საქმე იქნა მიღებული, რაც წლიური გეგმის 39%-ია.

წლიური გეგმის შესრულება 0%!!! აღნიშნულია "Aleksandrovskaya CRH", "Budennovskaya CRH", "Neftekumskaya CRH", "Novoselitskaya CRH". მთავარი მიზეზი, თავდაცვის სამინისტროს ინფორმაციით, სასწავლო წლის დაწყებასთან დაკავშირებით შემოდგომის პერიოდისთვის სამედიცინო გამოკვლევების დაგეგმვაა. 2015 წელს არასრულწლოვანთა პროფილაქტიკური სამედიცინო გამოკვლევების ჩატარება 213 ათას 575 პირს იგეგმება. 2015 წლის პირველი ნახევრისთვის არასრულწლოვანთა პროფილაქტიკური სამედიცინო შემოწმების ასანაზღაურებლად 92 944 საქმე იქნა მიღებული, რაც 44%-ია.

წლიური გეგმის შესრულება 0%!!! აღინიშნა "ნეფტეკუმსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში" და "ნოვოსელიცკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში" სპეციალისტების ნაკლებობის გამო.

2015 წელს არასრულწლოვანთა პერიოდული სამედიცინო გამოკვლევების ჩატარება 119 ათას 872 პირს იგეგმება. 2015 წლის პირველ ნახევარში არასრულწლოვანთა პერიოდული სამედიცინო შემოწმება 23 074-მა ადამიანმა გაიარა, რაც მთელ რეგიონში 19%-ია.

წლიური გეგმის შესრულება 0%!!! აღნიშნულია Neftekumskaya CRH, Novoselitskaya CRH, Petrovsky CRH, Blagodarnenskaya CRH, Andropovskaya CRH.

რეგიონის სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ვიზიტების კონტექსტში დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლების შესრულებამ მთელ რეგიონში შეადგინა 70%, მათ შორის ბავშვთა პოპულაციაში 66%.

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების გეგმის შეუსრულებლობის ძირითადი მიზეზი არის ის ფაქტი, რომ რეგიონის სამედიცინო დაწესებულებები ხშირად გადაუდებელ სამედიცინო დახმარებას უხდიან პაციენტებს, როგორც პაციენტის მიერ სამედიცინო ორგანიზაციაში ერთჯერადი ვიზიტის შემთხვევაში. ავადმყოფობის გამო, ან ჩართეთ იგი მკურნალობის ტარიფში და ამით აირჩევთ უფრო მაღალ ანაზღაურებას დასრულებულ შემთხვევაზე.

სტავროპოლის ტერიტორიის სასწრაფო სამედიცინო სამსახურისთვის, დამტკიცებული დავალების შესაბამისად, 2015 წლის პირველი ნახევრისთვის 2015 წლის დაგეგმილი მოცულობის მაჩვენებლები 50%-ით შესრულდა.

814 ათას 674 ზარის გეგმით ფაქტობრივმა თანხამ 411 ათას 075 ზარი შეადგინა. სასწრაფო დახმარების 411 000 ზარიდან 392 000 ანუ 96% შესრულდა, ხოლო 19 000 ანუ 4% იყო სასწრაფო.

2015 წლის ფინანსური მაჩვენებლების შესრულებამ პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით 48% შეადგინა. 1 მილიარდ 339 მილიონი რუბლის გეგმით ფაქტი განვითარდა 642 მილიონი რუბლის ოდენობით.

EMS ზარების სტრუქტურაში გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები შეადგენენ ზარების საერთო რაოდენობის ყველაზე მაღალ პროცენტს.

პირველადი სისხლძარღვთა განყოფილებებში მწვავე ცერებროვასკულური ავარიისა და მწვავე კორონარული სინდრომის მქონე პაციენტებისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევის პირობებთან, პროცედურებთან და სტანდარტებთან შესაბამისობის მონიტორინგის მიზნით, სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების გამოყენება, ყველა არაგეგმიური თემატური შემოწმება. ჩატარდა სტავროპოლის ტერიტორიის პირველადი სისხლძარღვთა განყოფილებები.

შემოწმების შედეგად გამოვლინდა შემდეგი პრობლემები და დარღვევები. PSO-ს საწოლ ფონდი უმეტეს ორგანიზაციებში არ შეესაბამება ფაქტობრივად გაწეული დახმარების მოცულობას PSO-ზე მიმაგრებასთან დაკავშირებით, დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის სამინისტროს 2013 წლის 08 ივლისის No bunks ბრძანების შესაბამისად. რაც იწვევს დამტკიცებული მოცულობების გადაჭარბებულ შესრულებას.

PSO-ში 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით სამედიცინო მომსახურების დაგეგმილი მოცულობების განხორციელება შემდეგი იყო:

„სვმპ No1 რეგიონალური ცენტრი“ - 57%;

"GKB" პიატიგორსკი - 55%;

„GKB No3“ სტავროპოლი - 43%;

„ესენტუკის ცენტრალური საქალაქო საავადმყოფო“ - 43%;

"კისლოვოდსკის ცენტრალური საქალაქო საავადმყოფო" - 95%;

„ქალაქის ჰოსპიტალი“ ნევინომისკში - 68%;

„პეტროვსკაია CRH“ - 30%.

თრომბოლიზური თერაპიის დაგეგმილი ინდიკატორების უკიდურესად დაბალი განხორციელებაა ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომლებსაც აქვთ PSO თავიანთ სტრუქტურაში. ამასთან, 2015 წლისთვის სრულად ხორციელდება საჭირო მედიკამენტების შეძენა, რის შედეგადაც დიდია ალბათობა იმისა, რომ ძვირადღირებულ თრომბოლიტიკებს ვადა გაუვა.

PSO–ში მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების სტრუქტურული ანალიზის შედეგად აჩვენა, რომ PSO–ს ეკონომიკურმა ზარალმა შეადგინა 39 მილიონი რუბლი 2015 წლის პირველ ნახევარში. მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების ფორმირების ძირითადი მიზეზებია:

გარდაცვალება - 625 შემთხვევა; სხვა სამედიცინო ორგანიზაციაში გადაყვანა - 280 შემთხვევა; სამედიცინო ორგანიზაციის კონტროლის მიღმა მიზეზების გამო გაწერა - 187 შემთხვევა.

2015 წლის პირველ ნახევარში PSO-ში მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევების გამო ეკონომიკური ზარალის ყველაზე მაღალი მოცულობა დაფიქსირდა:

"ესენტუკის ცენტრალური საქალაქო საავადმყოფო" - 6 მილიონი რუბლი;

"კისლოვოდსკის ცენტრალური საქალაქო საავადმყოფო" - 4 მილიონი რუბლი;

პიატიგორსკის "GKB" - 7 მილიონი რუბლი;

"GKB No3" სტავროპოლი - 11 მილიონი რუბლი.

შეწყვეტილი შემთხვევების გამომწვევი მიზეზების შემოწმების შედეგად გამოვლინდა, რომ PSO-ში მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევები შედეგით - გამოჯანმრთელება, მაგრამ პაციენტის მკურნალობის ვადებში დამტკიცებული საშუალო ხანგრძლივობიდან 2-3 დღის გადახრით, რაც შეიძლება დარიცხული იყოს როგორც დასრულებული შემთხვევების მკურნალობა. ეს ფაქტები აღინიშნა ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომელსაც აქვს PSO სტრუქტურა.

ანგარიშის რეესტრებში არ შედის პაციენტზე შესრულებული მომსახურების კოდებს, მათ შორის თრომბოლიზური თერაპიის კოდს, რაც მნიშვნელოვნად მოქმედებს მკურნალობის შემთხვევის ღირებულებაზე ამა თუ იმ მიმართულებით.

ეს პრობლემა გამოვლინდა სტავროპოლის ტერიტორიის ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში. აღნიშნულიდან გამომდინარე, დარღვევაა ტარიფების გამოყენების სისწორისა და მართებულობისა და სამედიცინო მომსახურების საქმის ღირებულების ფორმირების კუთხით.

პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციისა და ანგარიშის რეესტრებში არსებული ინფორმაციის შედარებითი ანალიზი აჩვენა შემდეგი დარღვევები.

მკურნალობის შემთხვევები, რომლებიც შედის DRG-ში "ცერებრალური ინფარქტი თრომბოლიზით" და "არასტაბილური სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, ფილტვის ემბოლია თრომბოლიზით" ჩამოთვლილია და გადახდილია როგორც დასრულებული შემთხვევები 100%-იანი ანაზღაურებით და თრომბოლიზური თერაპიის შემდეგ RCC-ში გადაყვანა. სამედიცინო ისტორიაში ფიქსირდება დაავადების დაწყებიდან პირველ დღეს. ფაქტობრივად, ეს არის სატარიფო ხელშეკრულების პირობების მიხედვით მკურნალობის შეწყვეტილი შემთხვევები. ეს დარღვევები დაფიქსირდა პიატიგორსკის "Essentuki TsGB", "GKB"-ში.

გამოვლინდა პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის გაფორმების ხარვეზები, რაც ართულებს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გამოკვლევას თრომბოლიზური თერაპიის უკუჩვენებების დადგენის კუთხით, თრომბოლიზის ჩატარების შესახებ სიების არასწორი შევსებით.

თრომბოლიზური ცერებრალური ინფარქტის ცერებრალური ინფარქტი თრომბოლიზით შეტანილი მკურნალობის შემთხვევების გადახდის ფაქტები, სადაც ფაქტობრივად არ ტარდებოდა თრომბოლიზური თერაპია, არ გამოიყენებოდა თრომბოლიზური პრეპარატები პაციენტების მკურნალობაში, პაციენტები მკურნალობდნენ არა PSO-ში, მაგრამ საავადმყოფოს ნევროლოგიურ განყოფილებაში.

ყველა დამოწმებული შემთხვევის ისტორიისთვის მოთხოვნილი იყო ფაქტობრივი ხარჯების შეფასება PSO პაციენტზე. ანალიზმა აჩვენა, რომ უმეტეს შემთხვევაში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარჯები აღემატება მიღებულ თანხებს, ხოლო მკურნალობის რეალურ საშუალო ხანგრძლივობას აქვს მნიშვნელოვანი გადახრები დამტკიცებულიდან და მერყეობს 3-დან 25 დღემდე.

ამასთან დაკავშირებით, ყველა დონის სამედიცინო ორგანიზაციისთვის დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისია, პაციენტის ფაქტიური ყოფნის ხანგრძლივობის მიუხედავად, ცხრილში მითითებული CSG-სთან დაკავშირებული სამედიცინო მომსახურების შეწყვეტილი შემთხვევა. სატარიფო ხელშეკრულების 11.1, წარმოადგინოს გადასახდელად 0.8 კოეფიციენტით.

ინსპექტირების შედეგების საფუძველზე, TFOMS SK გთავაზობთ სამედიცინო ორგანიზაციებში სიკვდილიანობის შესამცირებლად და სტავროპოლის ტერიტორიის მოსახლეობის სიკვდილიანობას სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებებისგან, რომლებიც ნაადრევი სიკვდილის და ძირითადი მიზეზებია. მოსახლეობის ინვალიდობა, მიაწოდოს პსო პაციენტებს გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხი სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული პროცედურებისა და სტანდარტების შესაბამისად.

TFOMS SK-მა ჩაატარა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო ორგანიზაციების ფულადი სახსრებისა და ფინანსური მხარდაჭერის ფაქტობრივი შესრულების ანალიზი, რამაც გამოავლინა ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის არაეფექტური დაგეგმვა.

ამასთან, მინდა აღვნიშნო, რომ მკურნალობის პროცესის არასათანადო დაგეგმვა და ორგანიზება, აგრეთვე სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახელმწიფო შეკვეთის მოცულობის შეუსრულებლობა ხარჯების სახეობების მიხედვით, დამტკიცებული ფინანსური და ფინანსური გეგმის მიხედვით. ეკონომიკური აქტივობა, იწვევს გადასახდელების ფორმირებას.

მთლიანობაში კიდეზე გადასახდელი ანგარიშები 01.01.2015 მდგომარეობით იყო 204 მილიონი რუბლი და მიმდინარე წლის 6 თვის განმავლობაში წლის დასაწყისთან შედარებით 463 მილიონი რუბლით გაიზარდა. ანუ 3,3-ჯერ, რაც 2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით შეადგენდა 667 მილიონ რუბლს ანუ 227%-ს.

ამრიგად, 2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით, გადასახდელებმა რეგიონულ პერინატალურ ცენტრში შეადგინა 13,9 მილიონი რუბლი, ანუ 155% წლის დასაწყისიდან.

2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით ნოვოსელიცკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში გადასახდელებმა შეადგინა 6,5 მილიონი რუბლი, ანუ 46,3% წლის დასაწყისიდან.

2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით, ნეფტეკუმსკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში გადასახდელებმა შეადგინა 25,7 მილიონი რუბლი, ანუ 134,2% წლის დასაწყისიდან.

2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით, ანდროპოვსკაიას ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში გადასახდელებმა შეადგინა 12,9 მილიონი რუბლი, ანუ 174,5% წლის დასაწყისიდან.

2015 წლის პირველი ნახევრის მონიტორინგის მონაცემების მიხედვით, სტავროპოლის ტერიტორიის ექიმების, საშუალო და უმცროსი სამედიცინო პერსონალის საშუალო ხელფასის თანაფარდობის მიზნობრივი მაჩვენებლები მთლიანად რეგიონის მასშტაბით დაკმაყოფილებულია.

შრომის ანაზღაურების ანგარიშგების ფორმირება 2013 წლის 26 მარტის №65 FFOMS-ის ბრძანებით წელსაც გრძელდება. სახელფასო საკითხები MHIF-ში სპეციალურ კონტროლს ექვემდებარება. ამ ბრძანების შესრულების ფარგლებში, გრძელდება სამედიცინო ორგანიზაციების ინსპექტირება წინა წელთან შედარებით სამედიცინო პერსონალის საშუალო ხელფასის შემცირებისა და საშუალო ხელფასის შეფარდების მიზნობრივ მაჩვენებლებთან შესაბამისობის ფაქტებზე. პერსონალის კატეგორიების მიხედვით.

ასევე, განხორციელდა 2015 წლის „საგზაო რუკის“ მიხედვით დამტკიცებული საშუალო ხელფასის შედარებითი ანალიზი და 2015 წლის I ნახევრის MHI სისტემაში პერსონალის კატეგორიების მიხედვით მონაცემების მონიტორინგი.

ანალიზმა აჩვენა, რომ ზოგიერთ სამედიცინო ორგანიზაციაში, ერთი კატეგორიის თანამშრომელთა ინდიკატორების გადაჭარბებული შესრულებისას, სხვა სპეციალისტებისთვის, ადგილი აქვს 2015 წლის საგზაო რუქით დამტკიცებული საშუალო ხელფასის შეუსრულებლობას.

ამასთან, ზოგიერთ სამედიცინო ორგანიზაციაში შეინიშნება 2015 წლის საგზაო რუქით დამტკიცებული გეგმური სახელფასო მაჩვენებლების ზედმეტად შესრულება.

მაგალითად, ნოვოსელიცკის ცენტრალურ რაიონულ საავადმყოფოში ჩატარებულმა ანალიზმა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების მოცულობის შესახებ გამოავლინა ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის ირაციონალური დაგეგმვა. 2015 წლის პირველი ნახევრის შედეგების მიხედვით, ხელფასმა ექიმების „საგზაო რუქაზე“ დაგეგმილ მაჩვენებლებს 26.8%-ით, ექთნებისთვის 8.2%-ით და უმცროსი უმცროსებისთვის 5.0%-ით გადააჭარბა. ამრიგად, GBUZ IC "ნოვოსელიცკის ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოში" 2015 წლის პირველი ნახევრის ფაქტობრივი სახელფასო დარიცხვები გადააჭარბა მოსკოვის რეგიონის "საგზაო რუქით" დამტკიცებულ მაჩვენებლებს 4 მილიონ 240 ათასი რუბლით, ანუ 10%.

ნეფტეკუმსკის ცენტრალური რაიონული საავადმყოფოს შემოწმების დროს, 2015 წლის 1 ნახევრის ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების მოცულობის ფულადი სახსრებისა და ფინანსური მხარდაჭერის ფაქტობრივი შესრულების გაანალიზებისას, ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის ირაციონალური დაგეგმვა. გამოვლინდა, კერძოდ, სახსრების გადანაწილება ხარჯის პუნქტიდან „ხელფასი ხელფასზე დარიცხვით“ პუნქტზე „მედიკამენტები და სასუქები“ ხელფასის ღირებულებისთვის გათვალისწინებული ფინანსური დანაზოგის არარსებობის პირობებში. ამასთან, ხელფასმა 2015 წლის პირველ ნახევარში სახელმწიფო დავალების დაგეგმილ მაჩვენებლებს 10%-ით, ხოლო საგზაო რუქის მიხედვით 5%-ით გადააჭარბა. ფინანსური მხარდაჭერის არარსებობის გამო, მედიკამენტების შესყიდვების მოცულობა არაგონივრულად გაიზარდა, რის შედეგადაც, 2015 წლის 1 ივლისის მდგომარეობით, გადასახდელებმა შეადგინა 17,6 მილიონი რუბლი.

ამრიგად, მიმდინარე ანგარიშები და მედიკამენტების არსებული ბალანსი საწყობში და განყოფილებებში არ იძლევა 2015 წლის ბოლომდე სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების შესაბამისად მაღალი ხარისხის მკურნალობის პროცესის უზრუნველყოფის საშუალებას. ხელფასების მიმდინარე მონიტორინგის, ინსპექტირებისას გამოვლენილი ხარვეზების გათვალისწინებით, მიზანშეწონილია მკაცრად დაიცვან საგზაო რუქით გათვალისწინებული ინდიკატორები.

გთხოვთ გაითვალისწინოთ, რომ ხელფასების, ანალიტიკური ცხრილების, ინდიკატორების ანალიზის შესახებ მოწოდებული ანგარიშების ხარისხი დამოკიდებულია სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის შეფასებაზე. TFOMS SK-ის ანგარიშის საფუძველზე, ანალიტიკური ანგარიშები მიეწოდება რეგიონულ მთავრობას, SK-ის ჯანდაცვის სამინისტროს, FOMS-ს. ანგარიშგების ფორმების ინდიკატორების ანალიზს იყენებენ მარეგულირებელი ორგანოები შემოწმების დროს.

TFOMS SK-მ და SMO-მ ჩაატარეს მოქალაქეების კმაყოფილების სოციოლოგიური მონიტორინგი გაწეული სამედიცინო მომსახურებით. CHI სისტემაში სამედიცინო მომსახურების ხარისხით მოქალაქეთა კმაყოფილების შესწავლა არის სოციალურად მნიშვნელოვანი მაჩვენებელი, რომელიც ახასიათებს მთლიანად CHI სისტემის საქმიანობას.

2015 წლის პირველ ნახევარში გამოკითხვაში მონაწილეობა მიიღო 33 000 ადამიანმა, სოციოლოგიურმა მონიტორინგმა აჩვენა, რომ გაწეული სამედიცინო მომსახურებით კმაყოფილთა რაოდენობა შემცირდა 2%-ით, უკმაყოფილო ადამიანების რაოდენობა გაიზარდა 1%-ით, ნაწილობრივ კმაყოფილი რესპონდენტთა წილი. გაწეული სამედიცინო მომსახურებით და იმ რესპონდენტთა რაოდენობა, რომლებიც გადაუწყვეტელნი იყვნენ სამედიცინო მომსახურების მიმართ.

სტავროპოლის ტერიტორიის მოსახლეობა უფრო მეტად კმაყოფილია სტაციონარული მომსახურებით, რესპონდენტები ყველაზე ნაკლებად კმაყოფილი არიან ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების ორგანიზებით, მათ შორის სპეციალისტების კონსულტაციების, ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევების დაბალი ხელმისაწვდომობით. უფრო მაღალია ბავშვთა საავადმყოფოების მუშაობის ორგანიზებით კმაყოფილების დონე.

Ძვირფასო კოლეგებო!

ანალიზის შედეგებიდან გამომდინარე, ჩვენ ვხედავთ, რომ აშკარაა ტენდენცია, რომ გადააჭარბოს გეგმიურ მოცულობებს სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე მთელი საათის განმავლობაში. მინდა შეგახსენოთ, რომ რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს, FFOMS-სა და დიდი ბრიტანეთის მთავრობას შორის დაიდო შეთანხმება, რომელიც ნათლად ადგენს დიდი ბრიტანეთის მაცხოვრებლებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის სტანდარტებს. სადაზღვევო შემთხვევების ნუსხის, სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახეებისა და პირობების ფინანსური მხარდაჭერა ექვემდებარება ძირითადი და ტერიტორიული CHI პროგრამით დადგენილი მოთხოვნების შესრულებას. ხელშეკრულების ყველა პირობის შესრულებაზე პასუხისმგებლობა, როგორც გესმით, ეკისრება არა მხოლოდ დიდი ბრიტანეთის მთავრობას, ჯანდაცვის სამინისტროს და ფონდს, არამედ უშუალო შემსრულებლებს, რომლებიც ახორციელებენ ტერიტორიულ პროგრამას, ანუ თქვენ, ძვირფასო ლიდერებო. სახელმწიფო დავალების ფარგლების გადამეტებას მკაფიოდ მონიტორინგს გაუწევს როგორც ფონდი, ასევე სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები. გამოვლენილ დარღვევებზე შესაბამისი ზომები მიიღება.

დასასრულს მინდა ვთქვა, რომ უკვე მიმდინარეობს მუშაობა 2016 წლის სახელმწიფო ამოცანის დაგეგმვაზე. სამედიცინო ორგანიზაციების 2015 წლის პირველი ნახევრის საქმიანობის ანალიზის გათვალისწინებით, გთხოვთ, გაითვალისწინოთ ანგარიშში აღნიშნული ყველა პრობლემა და მინდა მივმართო სამედიცინო დაწესებულებების ხელმძღვანელებს სამედიცინო უფრო რაციონალური და ეფექტიანი დაგეგმვისკენ. ზრუნვა, საფინანსო და სამეურნეო საქმიანობა, რათა თავიდან იქნას აცილებული 2016 წელს ეკონომიკური ზარალი და, შედეგად, სამედიცინო ორგანიზაციების ფინანსური მხარდაჭერის არასაკმარისობა.

„ექსპერტიზისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის საკითხები“, 2013, N 3

რა დოკუმენტი უნდა იქნას გამოყენებული CHI-ს ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების მოცულობასა და ხარისხზე კონტროლის ორგანიზებისას?

უპასუხე. ძირითადი მარეგულირებელი დოკუმენტი ამ სფეროში არის ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 2010 წლის 1 დეკემბრის N 230 ბრძანება (შესწორებული 2011 წლის 16 აგვისტოს) „მოცულობის, დროის, ხარისხისა და მონიტორინგის ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობები.“. ბრძანება განსაზღვრავს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების ორგანიზებისა და წარმართვის წესებსა და წესებს სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლის მიზნით ტერიტორიული ტერიტორიით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამა და ხელშეკრულება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ. უნდა გვახსოვდეს, რომ რუსეთის ფედერაციის ბევრ შემადგენელ ერთეულში, ამ დოკუმენტის საფუძველზე, შემუშავდა და დამტკიცდა მათი მსგავსი რეგიონალური ბრძანებები, გაიდლაინები.

რა იგულისხმება CHI-ით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების კონტროლში?

უპასუხე. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით (შემდგომში კონტროლი) სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების კონტროლი მოიცავს ზომებს დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების შესაბამისობის შესამოწმებლად ხელშეკრულების პირობებთან. სამედიცინო მომსახურების გაწევა და გადახდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით, რომელიც ხორციელდება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმების (KMP) მეშვეობით. კონტროლის ობიექტს წარმოადგენს სამედიცინო მომსახურების ორგანიზება და გაწევა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით. კონტროლის სუბიექტებია ტერიტორიული CHI ფონდები, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები, სამედიცინო ორგანიზაციები, რომლებსაც აქვთ სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების უფლება და შედიან საქართველოში მოქმედი სამედიცინო ორგანიზაციების რეესტრში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა.

რა არის კონტროლის მთავარი მიზნები?

უპასუხე. კონტროლის ძირითადი მიზნებია:

1. დაზღვეულის ტერიტორიული CHI პროგრამით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით უფასო სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა;
2. დაზღვეულის უფლებების დაცვა ტერიტორიული CHI პროგრამით დადგენილი ოდენობითა და პირობებით უფასო სამედიცინო მომსახურებაზე, CHI პროგრამების განხორციელებაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციებში, უზრუნველყოფისა და გადახდის ხელშეკრულებების შესაბამისად. სამედიცინო მომსახურება CHI-ს ფარგლებში;
3. სამედიცინო მომსახურების დეფექტების პრევენცია, რომელიც გამოწვეულია გაწეული სამედიცინო დახმარების შეუსაბამობით დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობასთან; სამედიცინო მომსახურების ან/და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების, სამედიცინო ტექნოლოგიების პროცედურების შეუსაბამობა ან/და არასწორი განხორციელება კონტროლის შედეგებზე დაფუძნებული ყველაზე გავრცელებული დარღვევების ანალიზისა და უფლებამოსილი ორგანოების მიერ ზომების მიღების გზით;
4. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებისა და სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით დაზღვეული პირების გადახდისა და უფასო სამედიცინო მომსახურების ვალდებულებების შესრულების შემოწმება;
5. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოცულობით, ხელმისაწვდომობითა და ხარისხით დაზღვეული პირების კმაყოფილების შესწავლის ვალდებულებების შესრულების შემოწმება;
6. სადაზღვევო შემთხვევის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების გადახდის ხარჯების ოპტიმიზაცია და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში სადაზღვევო რისკების შემცირება.

რას გულისხმობს სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლი?

უპასუხე. მე-40 მუხლის მე-3 პუნქტის შესაბამისად სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის ქვეშ ფედერალური კანონი 2010 წლის 29 ნოემბრის N 326-FZ „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ ქ. რუსეთის ფედერაცია(შემდგომში ფედერალური კანონი) იგულისხმება როგორც სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გადახდისათვის გათვალისწინებული ინვოისების რეესტრის საფუძველზე დაზღვეული პირებისთვის გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის შესახებ ინფორმაციის შესაბამისობის დადგენა კონტრაქტების პირობებთან. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურება ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით, სამედიცინო მომსახურების გადახდის მეთოდებსა და სამედიცინო სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის გადახდის ტარიფებს ახორციელებენ სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციებისა და ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების სპეციალისტები.

სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის დროს ხდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი სამედიცინო დახმარების ყველა შემთხვევის მონიტორინგი, რათა:

1. ანგარიშების რეესტრების შემოწმება CHI-ის სფეროში ინფორმაციის გაცვლის დადგენილ პროცედურასთან შესაბამისობის შესახებ;
2. კონკრეტული სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის (გადამხდელის) მიერ დაზღვეული პირის იდენტიფიკაცია;
3. გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმება: ა) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ პროგრამასთან; ბ) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების ხელშეკრულების პირობებს; გ) სამედიცინო ორგანიზაციის სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების მოქმედი ლიცენზია;
4. სამედიცინო მომსახურების ტარიფების გამოყენების მოქმედების შემოწმება, მათი ღირებულების გაანგარიშება სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფების გაანგარიშების მეთოდოლოგიის შესაბამისად, დამტკიცებული ფედერალური აღმასრულებელი ორგანოს მიერ, სამედიცინო მომსახურების გადახდის მეთოდები და სამედიცინო მომსახურების გადახდის ტარიფები. და ხელშეკრულება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ;
5. ადგენს, რომ სამედიცინო ორგანიზაცია არ აღემატება CHI-ის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას, გადასახდელს CHI-ის სახსრების ხარჯზე.

სააღრიცხვო რეესტრებში გამოვლენილი დარღვევები აისახება სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტში, სადაც მითითებულია რეესტრში ყოველი ჩანაწერის შემცირების ოდენობა, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევის შესახებ. . ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგები არის ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებების გამოყენების საფუძველი. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულება და სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდაზე ანაზღაურების შემცირება), ასევე შეიძლება იყოს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების საფუძველი; ILC-ის ექსპერტიზის ორგანიზება და ჩატარება; ტერიტორიული CHI ფონდის ან სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ ტერიტორიული ფონდის დავალებით განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, ILC-ის განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევების ჩატარება (გარდა კონტროლისა დაზღვეულ პირთათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდისას საზღვრებს გარეთ. რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტი, რომლის ტერიტორიაზეც გაიცა პოლისი OMS).

რას ნიშნავს სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა?

უპასუხე. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად - სამედიცინო მომსახურების ფაქტობრივი პირობების, გადახდისთვის წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესაბამისობის დადგენა პირველად სამედიცინო დოკუმენტაციაში ჩანაწერებთან და სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაციაში. სამედიცინო ორგანიზაცია. სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება: ა) მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის სახით; ბ) გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა.

მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) განმეორებითი ვიზიტები ერთი და იგივე დაავადების დროს: 30 დღის განმავლობაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის განმავლობაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;

ბ) დაავადებები, რომლებსაც აქვთ მკურნალობის გახანგრძლივებული ან შემცირებული პერიოდი სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საანგარიშო პერიოდში ყველა დაზღვეულისათვის გაბატონებული საშუალოდ იმ დაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული სტანდარტი;

გ) დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობის შესახებ.

განხორციელებული სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის საფუძველზე გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი დაზღვეულის სამედიცინო დახმარების გაწევიდან ერთი თვის ვადაში გადასახდელად წარდგენილ ანგარიშ-ფაქტურებზე, სხვა შემთხვევაში შესაძლებელია. განხორციელდა გადახდისათვის ანგარიშ-ფაქტურების წარდგენიდან ერთი წლის განმავლობაში.

გეგმიური სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ჩატარებისას ფასდება:

ა) დაზღვეული პირების უფლებების დარღვევის ბუნება, სიხშირე და მიზეზები, მიიღონ სამედიცინო დახმარება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებით დადგენილი ოდენობით, ვადით, ხარისხითა და პირობებით;

ბ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოცულობა და მისი შესაბამისობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ მოცულობასთან, გადასახდელი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ხარჯზე;

გ) სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სააღრიცხვო რეესტრის ფორმირების პროცედურის დარღვევის სიხშირე და ხასიათი.

ყოველთვიური დაგეგმილი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევების მოცულობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შემთხვევებზე გადასახდელად მიღებული ანგარიშ-ფაქტურებიდან განისაზღვრება სამედიცინო ორგანიზაციების სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების შემოწმების გეგმით, რომელიც შეთანხმებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდით. და არ არის ნაკლები:

8% - სტაციონარული მკურნალობა;

8% - სამედიცინო მომსახურება დღის საავადმყოფოში;

0,8% - ამბულატორიული მოვლა.

თუ თვის განმავლობაში სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების და/ან სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების რაოდენობა აღემატება იმ სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების 30 პროცენტს, რომლებზეც ჩატარდა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, მომდევნო თვეში სამედიცინო მომსახურების გაწევის შემთხვევების მიხედვით გადასახდელად მიღებული ანგარიშ-ფაქტურების რაოდენობის ჩეკები წინა თვესთან შედარებით მინიმუმ 2-ჯერ უნდა გაიზარდოს.

თემატური კრიტერიუმების მიხედვით შერჩეული სამედიცინო მომსახურების გარკვეულ შემთხვევებთან დაკავშირებით (მაგალითად, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე და სახეები, მკურნალობის ხანგრძლივობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება), შეიძლება ჩატარდეს გეგმიური თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევა. ტარდება სამედიცინო ორგანიზაციაში ტერიტორიული CHI ფონდის მიერ შეთანხმებული გეგმის შესაბამისად.

სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე სპეციალისტ-ექსპერტი ადგენს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების აქტს ორ ეგზემპლარად: ერთი გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას, ერთი რჩება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციაში/ტერიტორიულ CHI ფონდში.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-9 ნაწილის შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგები, რომელიც შედგენილია ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით, წარმოადგენს სამედიცინო ორგანიზაციას მიმართვის საფუძველს. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებები, ხელშეკრულების პირობები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ და სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება) და ასევე შეიძლება გახდეს ILC-ის ექსპერტიზის საფუძველი.

რას გულისხმობს ILC ექსპერტიზა?

უპასუხე. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-6 ნაწილის შესაბამისად, ILC-ის შემოწმება არის სამედიცინო დახმარების გაწევის დარღვევების იდენტიფიცირება, მათ შორის სამედიცინო ტექნოლოგიის არჩევანის სისწორის შეფასება, დაგეგმილი მიღწევის ხარისხი. შედეგი და სამედიცინო დახმარების გაწევაში გამოვლენილი დეფექტების მიზეზობრივი კავშირის დადგენა.

CMP-ის გამოკვლევა ტარდება დაზღვეულისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის შემოწმებით სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულებასთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან, დადგენილ. კლინიკური პრაქტიკა.

ILC-ის შემოწმებას ახორციელებს ILC-ის ექსპერტი, რომელიც შედის ILC-ის ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის ან სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის სახელით.

ILC-ის ექსპერტიზა ტარდება: ა) ILC-ის მიზნობრივი ექსპერტიზის სახით; ბ) ILC-ის გეგმიური ექსპერტიზა.

ILC-ის მიზნობრივი გამოკვლევა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

1. დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან საჩივრების მიღება სამედიცინო ორგანიზაციაში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის შესახებ;
2. გარდაცვალება სამედიცინო დახმარების გაწევისას;
3. ნოზოკომიური ინფექცია და დაავადების გართულებები;
4. სამუშაო ასაკის პირებისა და ბავშვების ინვალიდობის პირველადი ხელმისაწვდომობა;
5. განმეორებითი დასაბუთებული მკურნალობა იგივე დაავადებისთვის: 30 დღის განმავლობაში - ამბულატორიული დახმარების გაწევისას, 90 დღის განმავლობაში - ხელახალი ჰოსპიტალიზაციისას;
6. დაავადებები გახანგრძლივებული ან შემცირებული მკურნალობის პერიოდით სამედიცინო მომსახურების დადგენილი სტანდარტის 50 პროცენტზე მეტით ან საშუალოდ, რომელიც გაბატონებულია ყველა დაზღვეულისთვის საანგარიშო პერიოდში დაავადებით, რომლისთვისაც არ არსებობს სამედიცინო მომსახურების დამტკიცებული სტანდარტი.

მიზნობრივი სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების შედეგების საფუძველზე შერჩეულ შემთხვევებზე ILC-ის მიზნობრივი შემოწმების ჩატარებისას, ზოგადი პირობები ILC-ის მიზნობრივი ექსპერტიზის ჩატარება შეიძლება გაიზარდოს ექვს თვემდე ინვოისის გადახდისათვის წარდგენის დღიდან.

იმავე დაავადების განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შემთხვევებზე ILC-ის მიზნობრივი გამოკვლევის ჩატარებისას დადგენილი ვადები ითვლება განმეორებითი მკურნალობის (ჰოსპიტალიზაციის) შესახებ ინფორმაციის შემცველი ინვოისის გადახდის მომენტიდან.

CMP-ის მიზნობრივი გამოკვლევის ჩატარების ვადები გადახდის ინვოისის მიწოდების მომენტიდან არ შემოიფარგლება დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების საჩივრების, გარდაცვალების, ნოზოკომიური ინფექციების და დაავადებების გართულებების, სამუშაო ასაკის პირთა პირველადი ინვალიდობის შემთხვევაში და. ბავშვები.

დაზღვეული პირების ან მათი წარმომადგენლების პრეტენზიების შემთხვევაში ILC-ს მიზნობრივი შემოწმების ჩატარება არ არის დამოკიდებული სამედიცინო მომსახურების მიწოდებიდან გასულ დროზე და ტარდება 2006 წლის 2 მაისის ფედერალური კანონის N 59-FZ შესაბამისად. „რუსეთის ფედერაციის მოქალაქეთა განცხადებების განხილვის წესის შესახებ“ და სხვა ნორმატიული სამართლებრივი აქტები, რომლებიც არეგულირებს მოქალაქეთა მიმართვებთან მუშაობას.

CMP-ის გეგმიური გამოკვლევა ტარდება დაზღვეულ პირთა ჯგუფებისთვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების შესაბამისობის შესაფასებლად, ასაკის, დაავადების ან დაავადების ჯგუფის, სამედიცინო მომსახურების სტადიის მიხედვით. და სხვა მახასიათებლები, ხელშეკრულებით გათვალისწინებული პირობები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ. CMP-ის ყოველთვიური დაგეგმილი გამოკვლევების მოცულობა განისაზღვრება სამედიცინო ორგანიზაციების სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების ინსპექტირების გეგმით და არანაკლებ: სტაციონარში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 5%-ს; დღის საავადმყოფოში - მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 3%; ამბულატორიული დახმარების გაწევისას – სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის შედეგების საფუძველზე მკურნალობის დასრულებული შემთხვევების 0,5%.

CMP-ის გეგმიური ექსპერტიზა ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ქვეშ მყოფი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევებზე, შერჩეული: ა) შემთხვევითი შერჩევით; ბ) საქმეთა თემატურად ერთგვაროვანი სიმრავლის მიხედვით.

CMP-ის გეგმიური გამოკვლევა შემთხვევითი შერჩევის მეთოდით ტარდება დაზღვეული პირების უფლებების დარღვევის ხასიათის, სიხშირისა და მიზეზების შესაფასებლად, დროულად მიიღონ სამედიცინო დახმარება ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამით დადგენილი მოცულობისა და ხარისხის, მათ შორის. გამოწვეული სამედიცინო ტექნოლოგიების არასათანადო დანერგვით, რამაც გამოიწვია დაზღვეულის ჯანმრთელობის გაუარესება, მის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი შედეგების დამატებითი რისკი, სამედიცინო ორგანიზაციის რესურსების არაოპტიმალური ხარჯვა, დაზღვეულის სამედიცინო მომსახურებით უკმაყოფილება. პირები.

ILC-ის დაგეგმილი თემატური გამოკვლევა ტარდება CHI-ს ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის ცალკეულ შემთხვევებთან დაკავშირებით, რომლებიც შერჩეულია თემატური კრიტერიუმებით თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციაში ან სამედიცინო ორგანიზაციების ჯგუფში, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურებას იმავე ტიპის ან ქვეშ CHI-ით. იგივე პირობები.

თემების არჩევანი ეფუძნება სამედიცინო ორგანიზაციების მუშაობის ინდიკატორებს, მათ სტრუქტურულ განყოფილებებს და საქმიანობის სპეციალიზებულ სფეროებს: ა) საავადმყოფოში სიკვდილიანობა, პოსტოპერაციული გართულებების სიხშირე, სამუშაო ასაკის ადამიანებისა და ბავშვების პირველადი ინვალიდობა, განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე. , საშუალო ხანგრძლივობამკურნალობა, სამედიცინო მომსახურების ღირებულება და სხვა მაჩვენებლები; ბ) შსს-ს შიდა და უწყებრივი კონტროლის შედეგებს.

ILC-ის დაგეგმილი თემატური ექსპერტიზა მიზნად ისახავს გადაჭრას შემდეგი დავალებებია) მკურნალობისა და დიაგნოსტიკური პროცესის ტიპიური (განმეორებადი, სისტემატური) შეცდომების გამოვლენა, დადგენა, ხასიათისა და მიზეზების დადგენა; ბ) დაზღვეულ პირთა ჯგუფებისთვის მიწოდებული CMP-ის შედარება ასაკის, სქესის და სხვა მახასიათებლების მიხედვით.

CMP-ის გეგმიური გამოკვლევა ტარდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელ თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციაში კალენდარული წლის განმავლობაში ერთხელ მაინც, ინსპექტირების გეგმით განსაზღვრულ ვადებში.

ILC-ის ექსპერტიზა შეიძლება ჩატარდეს დაზღვეულის სამედიცინო დახმარების გაწევის პერიოდში (შემდგომში - ILC-ის პირად გამოკვლევა), მათ შორის დაზღვეულის ან მისი წარმომადგენლის მოთხოვნით. CMP-ის სრულ განაკვეთზე გამოკვლევის მთავარი მიზანია სამედიცინო მომსახურების დეფექტების პაციენტის ჯანმრთელობაზე უარყოფითი ზემოქმედების პრევენცია და/ან მინიმუმამდე შემცირება.

ILC ექსპერტს, სამედიცინო ორგანიზაციის ადმინისტრაციასთან შეტყობინებით, შეუძლია განახორციელოს სამედიცინო ორგანიზაციის განყოფილებების დათვალიერება სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობების კონტროლის მიზნით, მოამზადოს მასალები. ექსპერტის მოსაზრება, ასევე დაზღვეულის კონსულტაცია.

კონსულტაციისას დაზღვეული, რომელმაც მიმართა, ეცნობება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობას, გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხს სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან, სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და ანაზღაურების კონტრაქტის შესახებ. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევა, მისი უფლებების განმარტებით რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

ILC-ის ექსპერტი, რომელმაც ჩაატარა ILC-ის ექსპერტიზა, ადგენს საექსპერტო დასკვნას, რომელიც შეიცავს ILC-ის ქცევისა და შემოწმების შედეგების აღწერას, რის საფუძველზეც დგება ILC-ის ექსპერტიზის აქტი. .

ფედერალური კანონის მე-40 მუხლის მე-9 და მე-10 ნაწილების შესაბამისად, შესაბამისი აქტით შედგენილი ILC-ის შემოწმების შედეგები ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ დადგენილი ფორმით არის საფუძველი სამედიცინო მიმართვისთვის. ფედერალური კანონის 41-ე მუხლით გათვალისწინებული ღონისძიებების ორგანიზება, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების პირობები და სამედიცინო მომსახურების გადახდაზე უარის თქმის საფუძვლების ჩამონათვალი (სამედიცინო დახმარების გადახდის შემცირება).

ILC-ის ექსპერტიზის აქტების საფუძველზე უფლებამოსილი ორგანოები იღებენ ზომებს ILC-ის გასაუმჯობესებლად.

როგორ აკონტროლებს ტერიტორიული MHI ფონდი სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობას სამედიცინო მომსახურების ხარისხის მონიტორინგის სფეროში?

უპასუხე. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-11 ნაწილის საფუძველზე, ტერიტორიული CHI ფონდი ახორციელებს კონტროლს სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციების საქმიანობაზე სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების კონტროლის ორგანიზებით, ახორციელებს სამედიცინო და ეკონომიკურ. კონტროლი, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა, ILC ექსპერტიზა, განმეორებითი ჩათვლით.

განმეორებითი სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან ILC (შემდგომში განმეორებითი ექსპერტიზა) არის სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევა, რომელსაც ატარებს სხვა სპეციალისტი-ექსპერტი ან ILC-ის სხვა ექსპერტი, ILC-ის გამოკვლევა ნამდვილობის შესამოწმებლად. და დასკვნების სანდოობა ადრე მიღებულ დასკვნებზე, რომელიც გაკეთდა ILC-ის სპეციალისტ-ექსპერტის ან ექსპერტის მიერ, პირველ რიგში, რომელმაც ჩაატარა სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან ექსპერტიზა.

ILC-ის ხელახალი ექსპერტიზა შეიძლება ჩატარდეს პირველის პარალელურად ან თანმიმდევრულად იმავე მეთოდით, მაგრამ ILC-ის სხვა ექსპერტის მიერ.

ხელახალი ექსპერტიზის მიზანია: ა) დასკვნის მართებულობისა და სანდოობის შემოწმება შსს-ს სპეციალისტი ექსპერტის ან ექსპერტის, რომელმაც თავდაპირველად ჩაატარა სსს-ის სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა ან ექსპერტიზა; ბ) ILC-ის ცალკეული სპეციალისტ-ექსპერტების/ექსპერტების საქმიანობის კონტროლი.

ხელახალი გამოკვლევა ტარდება შემდეგ შემთხვევებში:

ა) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის მიერ ორგანიზაციის დოკუმენტური შემოწმების ჩატარება CHI დაზღვევასამედიცინო ორგანიზაცია;

ბ) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის ორგანიზაციაში დარღვევების გამოვლენა;

გ) ILC-ის ექსპერტიზის ჩამტარებელი შსს ექსპერტის დასკვნის უსაფუძვლობა ან/და არასანდოობა;

დ) პრეტენზიის მიღება სამედიცინო ორგანიზაციიდან, რომელიც არ მოგვარებულა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციასთან.

ტერიტორიული CHI ფონდი სამუშაოს დაწყებამდე არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა აცნობებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას და სამედიცინო ორგანიზაციას ხელახალი ექსპერტიზის შესახებ.

ტერიტორიული MHI ფონდში ხელახალი გამოკვლევის ჩასატარებლად, შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციამ და სამედიცინო ორგანიზაციამ უნდა უზრუნველყონ:

სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია - ხელახალი ექსპერტიზის ჩასატარებლად საჭირო სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის, სამედიცინო-ეკონომიკური შემოწმებისა და ILC-ის ექსპერტიზის აქტების ასლები;

სამედიცინო ორგანიზაცია - სამედიცინო, სააღრიცხვო და საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაცია, საჭიროების შემთხვევაში, ILC-ის შიდა და უწყებრივი კონტროლის შედეგები, მათ შორის, ჯანდაცვის მართვის ორგანოს მიერ განხორციელებული.

ხელახლა განხილვას დაქვემდებარებული საქმეების რაოდენობა განისაზღვრება მათი ჩატარების მიზეზების რაოდენობით, მაგრამ არანაკლებ 10% ყველა ექსპერტიზის რაოდენობისა შესაბამისი დროის განმავლობაში, მათ შორის ILC ხელახალი გამოცდების არანაკლებ 30%. .

კალენდარული წლის განმავლობაში ყველა სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია, რომელიც მუშაობს CHI-ს სფეროში, უნდა დაექვემდებაროს ხელახალი შემოწმებას სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში ყველა სამედიცინო ორგანიზაციაში გადასახდელად წარმოდგენილი ანგარიშ-ფაქტურების რაოდენობის პროპორციულად.

ტერიტორიული MHI ფონდი აქტით შედგენილ ხელახალი ექსპერტიზის შედეგებს სამედიცინო სადაზღვევო კომპანიასა და სამედიცინო ორგანიზაციას უგზავნის შემოწმების დასრულებიდან არაუგვიანეს 20 სამუშაო დღისა. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულნი არიან განიხილონ ეს აქტები მათი მიღების დღიდან 20 სამუშაო დღის ვადაში.

ხელახალი შემოწმების შედეგებთან შეთანხმების არარსებობის შემთხვევაში, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია და სამედიცინო ორგანიზაცია უთანხმოების პროტოკოლით ხელმოწერილ აქტს უგზავნის ტერიტორიულ CHI ფონდს აქტის მიღებიდან არაუგვიანეს 10 სამუშაო დღისა. .

ტერიტორიული ჩი ფონდი, მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში, განიხილავს აქტს დაინტერესებული მხარეების ჩართულობით უთანხმოების ოქმით.

ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-14 ნაწილის შესაბამისად, ტერიტორიული CHI ფონდი, დარღვევების შემთხვევაში. სახელშეკრულებო ვალდებულებებისადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მხრივ, სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების ხარჯების ანაზღაურებისას, ამცირებს გადახდებს დარღვევის ან შეუსრულებელი სახელშეკრულებო ვალდებულებების ოდენობით.

სახელშეკრულებო ვალდებულებების დარღვევისთვის სანქციების ნუსხა დგინდება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ ხელშეკრულებით, რომელიც გაფორმებულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ ფონდსა და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შორის.

ამ ხელშეკრულების შესაბამისად, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობაში დარღვევის შემთხვევაში, ტერიტორიული CHI ფონდი იყენებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაზე მიმართულ ზომებს ფედერალური კანონის 38-ე მუხლის მე-13 ნაწილისა და ხელშეკრულების შესახებ. CHI-ს ფინანსური მხარდაჭერა ან დაუსაბუთებლად ცნობს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გატარებულ ზომებს.

სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ან/და CMP-ის შემოწმების ორგანიზაციაში და ჩატარების დარღვევების გამოვლენისას, ტერიტორიული CHI ფონდი უგზავნის პრეტენზიას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის საქმიანობის კონტროლის შესახებ:

ა) ტერიტორიული ჭია ფონდის კომისიის დასახელება;

ბ) სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის შემოწმების თარიღს (პერიოდს);

გ) ტერიტორიული ჭია ფონდის კომისიის შემადგენლობა;

დ) მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც საფუძვლად უდევს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის საქმიანობის ორგანიზებისა და განხორციელების მონიტორინგის და კონტროლის ჩატარების მიზეზებს;

ე) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ კონტროლის ორგანიზებისა და ჩატარების სახელშეკრულებო ვალდებულებების არაჯეროვნად შესრულების ფაქტები, ხელახალი ექსპერტიზის აქტების მითითებით;

ვ) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის პასუხისმგებლობის ზომა გამოვლენილ დარღვევებზე;

ზ) განცხადებები (ხელახალი ექსპერტიზის აქტების ასლები და სხვა).

პრეტენზიას ხელს აწერს ტერიტორიული CHI ფონდის დირექტორი.

მოთხოვნის აღსრულება ხორციელდება სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ მისი მიღების დღიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში, რის შესახებაც ინფორმირებულია ტერიტორიული CHI ფონდი.

იმ შემთხვევაში, თუ ტერიტორიული CHI ფონდი გამოავლენს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ან შემოწმების დროს გამოტოვებულ დარღვევებს, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაცია კარგავს უფლებას გამოიყენოს სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებული ზომები. , სამედიცინო მომსახურების დროულად გამოუვლენელი ხარვეზის ან/და სამედიცინო მომსახურების გაწევის შემთხვევაში დარღვევის გამო.

ხელახალი ექსპერტიზის აქტით განსაზღვრული თანხები სამედიცინო ორგანიზაცია უბრუნდება ტერიტორიული ჩიი ფონდის ბიუჯეტის შემოსავალს. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციაზე სანქციები მოქმედებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად.

ტერიტორიული CHI ფონდი აანალიზებს დაზღვეული პირების, მათი წარმომადგენლების და სხვა CHI სუბიექტების განცხადებებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ განხორციელებული კონტროლის შედეგების საფუძველზე.

როგორ არის ორგანიზებული კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედება?

უპასუხე. ტერიტორიული CHI ფონდი კოორდინაციას უწევს კონტროლის სუბიექტების ურთიერთქმედებას რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტის ტერიტორიაზე, ახორციელებს ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ მუშაობას, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეული პირების უფლებების კონტროლს და დაცვას, კოორდინაციას უწევს გეგმებს საქმიანობისთვის. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები კონტროლის ორგანიზებისა და განხორციელების კუთხით, მათ შორის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების ინსპექტირების გეგმები, სამედიცინო ორგანიზაციები, რომლებიც უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურებას კონტრაქტებით სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ.

სამედიცინო დაწესებულება სამედიცინო და სამეურნეო შემოწმებისა და ექსპერტიზის ჩატარებისას შესაბამისი მოთხოვნის მიღებიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში აწვდის სამედიცინო, საბუღალტრო, საანგარიშგებო და სხვა დოკუმენტაციას, საჭიროების შემთხვევაში, შინაგან საქმეთა სამინისტროს შედეგებს. და ILC-ის უწყებრივი კონტროლი.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-8 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას არ აქვს უფლება ხელი შეუშალოს სპეციალისტ ექსპერტებსა და ILC-ს ექსპერტებს სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმების ჩასატარებლად საჭირო მასალებზე. ILC და ვალდებულია მიაწოდოს მოთხოვნილი ინფორმაცია.

კონტროლის განხორციელებაში ჩართული თანამშრომლები პასუხისმგებელნი არიან შეზღუდული წვდომის კონფიდენციალური ინფორმაციის გამჟღავნებაზე რუსეთის ფედერაციის კანონმდებლობის შესაბამისად.

ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის საფუძველზე, სამედიცინო ორგანიზაციასა და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას შორის კონტროლის დროს წარმოშობილი დავების და კონფლიქტების გადაწყვეტას ახორციელებს ტერიტორიული CHI ფონდი.

კომისია აცნობებს დაინტერესებულ მხარეებს და რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის აღმასრულებელ ხელისუფლებას ჯანდაცვის სფეროში საკამათო და კონფლიქტური საკითხების მოგვარების შედეგებს, დარღვევებს კონტროლის ორგანიზაციასა და განხორციელებაში, სამედიცინო მომსახურების გაწევაში. სამედიცინო ორგანიზაცია.

როგორ ხდება კონტროლის შედეგების აღრიცხვა და გამოყენება?

უპასუხე. განხორციელებული კონტროლის შედეგების შესახებ ანგარიშებს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები აწვდიან ტერიტორიულ CHI ფონდს. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია და ტერიტორიული CHI ფონდი აწარმოებენ საკონტროლო აქტების აღრიცხვას. სააღრიცხვო დოკუმენტები შეიძლება იყოს სამედიცინო და ეკონომიკური კონტროლის აქტების რეესტრები, სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა და ექსპერტიზა. კონტროლის შედეგები აქტების სახით გადაეცემა სამედიცინო ორგანიზაციას 5 სამუშაო დღის ვადაში. ელექტრონული ციფრული ხელმოწერის გამოყენებით შესაძლებელია კონტროლის სუბიექტებს შორის ელექტრონული დოკუმენტების მართვა.

იმ შემთხვევაში, როდესაც აქტი სამედიცინო ორგანიზაციას გადაეცემა პირადად სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის/ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის წარმომადგენლის მიერ, აქტის ყველა ეგზემპლარზე აღინიშნება ქვითარი მიმღების თარიღისა და ხელმოწერის მითითებით. აქტის ფოსტით გაგზავნისას მითითებული დოკუმენტი იგზავნება რეგისტრირებული ფოსტით (ინვენტარით) შეტყობინებით.

აქტი შეიძლება გაიგზავნოს სამედიცინო ორგანიზაციაში ქ ელექტრონული ფორმათუ არსებობს მისი საიმედოობის (ავთენტურობის) გარანტიები, დაცვა არაავტორიზებული წვდომისა და დამახინჯებისგან.

სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი ან მისი შემცვლელი პირი აქტს განიხილავს მისი მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში.

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია ეთანხმება სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებულ აქტს და ზომებს, აქტების ყველა ეგზემპლარს ხელს აწერს სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელი, დამოწმებული ბეჭდით, ხოლო ერთი ეგზემპლარი ეგზავნება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას/ტერიტორიულ CHI ფონდს. .

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება აქტს, ხელმოწერილი აქტი უთანხმოების ოქმით უბრუნდება სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციას.

კონტროლის სუბიექტების საქმიანობის ანალიზის საფუძველზე, ტერიტორიული CHI ფონდი შეიმუშავებს წინადადებებს, რომლებიც ხელს უწყობს CMP-ის გაუმჯობესებას და CHI რესურსების გამოყენების ეფექტურობას და აცნობებს რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის აღმასრულებელ ხელისუფლებას ჯანდაცვის სფეროში და ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების ზედამხედველობის ფედერალური სამსახურის ტერიტორიული ორგანო.

ფედერალური კანონის 31-ე მუხლის შესაბამისად, სარჩელი ან სარჩელი ხდება იმ პირის მიმართ, რომელმაც ზიანი მიაყენა დაზღვეულის ჯანმრთელობას, სამედიცინო დაზღვევის ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარების გადახდის ხარჯების ანაზღაურების მიზნით. შესაბამისი აქტით შედგენილი შსს-ს ექსპერტიზის შედეგების საფუძველზე.

საჭიროა თუ არა დაზღვეული პირების ინფორმირება ტერიტორიული CHI პროგრამით სამედიცინო მომსახურების გაწევისას გამოვლენილი დარღვევების შესახებ?

უპასუხე. კი საჭიროა. ხელმისაწვდომ და ხარისხიანი სამედიცინო დახმარების მიღების უფლების უზრუნველსაყოფად, დაზღვეულებს ეცნობებათ სამედიცინო ორგანიზაციები, სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციები, ტერიტორიული CHI ფონდები ტერიტორიული CHI პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის დარღვევების შესახებ, მათ შორის კონტროლის შედეგები. . მოქალაქეთა გასაჩივრებებთან მუშაობა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფედერალურ ფონდში, ტერიტორიულ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდებში და სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებში ხორციელდება 2006 წლის 2 მაისის ფედერალური კანონის N 59-FZ "მოქალაქეების მიმართვის განხილვის პროცედურის შესახებ". რუსეთის ფედერაცია“ და სხვა მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტები, რომლებიც არეგულირებს მოქალაქეთა მიმართვებით მუშაობას. როდესაც სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ან ტერიტორიული MHI ფონდი იღებს საჩივარს დაზღვეული პირისგან ან მისი წარმომადგენლისგან არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ, იგზავნება საჩივრის განხილვის შედეგები ILC-ის შემოწმების შედეგების საფუძველზე. მის მისამართზე.

როგორ შეიძლება სამედიცინო ორგანიზაციამ გაასაჩივროს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასკვნა კონტროლის შედეგების საფუძველზე?

უპასუხე. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის შესაბამისად, სამედიცინო ორგანიზაციას უფლება აქვს გაასაჩივროს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის დასკვნა კონტროლის შედეგების საფუძველზე, სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციის სერთიფიკატების მიღებიდან 15 სამუშაო დღის ვადაში. პრეტენზიის გაგზავნა ტერიტორიულ CHI ფონდში რეკომენდებული ნიმუშის მიხედვით.

პრეტენზია ფორმდება წერილობით და საჭირო მასალებთან ერთად იგზავნება ტერიტორიულ ჩიი ფონდში. სამედიცინო ორგანიზაცია ვალდებულია ტერიტორიულ ჩიი ფონდს მიაწოდოს: ა) მოთხოვნის დასაბუთება; ბ) კითხვების სიას თითოეული სადავო საქმისთვის; გ) სამედიცინო ორგანიზაციაში ILC-ის შიდა და უწყებრივი კონტროლის მასალები.

ტერიტორიული CHI ფონდი პრეტენზიის მიღებიდან 30 სამუშაო დღის ვადაში განიხილავს სამედიცინო ორგანიზაციიდან მიღებულ დოკუმენტებს და აწყობს განმეორებით სამედიცინო და ეკონომიკურ კონტროლს, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას და შემოწმებას ILC, რომელიც, ნაწილის შესაბამისად. ფედერალური კანონის 42-ე მუხლის მე-4 ფორმდება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებით.

სამედიცინო ორგანიზაციის სისწორის აღიარების შესახებ ტერიტორიული CHI ფონდის გადაწყვეტილება წარმოადგენს გადაუხდელობის, სამედიცინო მომსახურების არასრულად გადახდის ან/და ჯარიმის გადახდის შესახებ გადაწყვეტილების გაუქმების (შეცვლის) საფუძველს. ორგანიზაცია პირველადი სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევის ან/და ILC-ის გამოკვლევის შედეგების საფუძველზე არაადეკვატური ხარისხის სამედიცინო მომსახურების შეუსრულებლობის, დაგვიანებით მიწოდების ან უზრუნველყოფის მიზნით.

ტერიტორიული CHI ფონდი გადაწყვეტილების ხელახალი შემოწმების შედეგების საფუძველზე უგზავნის სამედიცინო სადაზღვევო ორგანიზაციას და სამედიცინო ორგანიზაციას, რომელმაც პრეტენზია გაუგზავნა ტერიტორიულ CHI ფონდს.

სადავო საქმეების განხილვის შედეგების საფუძველზე დაფინანსების ცვლილებას სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ახორციელებს არაუგვიანეს 30 სამუშაო დღისა (საანგარიშო პერიოდის სამედიცინო ორგანიზაციასთან საბოლოო ანგარიშსწორებისას).

თუ სამედიცინო ორგანიზაცია არ ეთანხმება ტერიტორიული ფონდის გადაწყვეტილებას, მას უფლება აქვს გაასაჩივროს ეს გადაწყვეტილება სასამართლოში.

ვინ და როგორ შეუძლია განახორციელოს ILC-ის სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზა და ექსპერტიზა?

უპასუხე. ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-5 ნაწილის შესაბამისად, სამედიცინო და ეკონომიკურ შემოწმებას ატარებს სპეციალისტი ექსპერტი, რომელიც არის ექიმი, რომელსაც აქვს მინიმუმ ხუთი წლის გამოცდილება სამედიცინო სპეციალობაში და გავლილი აქვს შესაბამისი ტრენინგი საექსპერტო საქმიანობაში. CHI-ს სფერო.

სპეციალისტ-ექსპერტის ძირითადი ამოცანებია:

ა) გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესაბამისობის მონიტორინგი სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულების პირობებთან სამედიცინო მომსახურების გაწევის ფაქტობრივი პირობების, გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესაბამისობის დადგენით. სამედიცინო ორგანიზაციის პირველადი სამედიცინო და სააღრიცხვო და საანგარიშგებო დოკუმენტაციაში ჩანაწერებით გადახდა;

ბ) ILC-ის შემოწმების ორგანიზებასა და ჩატარებაში მონაწილეობა და დაზღვეულ პირთა სათანადო ხარისხის სამედიცინო დახმარების მიღების უფლებათა გარანტიების უზრუნველყოფა.

სპეციალისტ-ექსპერტის ძირითადი ფუნქციებია:

ა) დაზღვეულ შემთხვევებზე სამედიცინო დახმარების მოცულობის შერჩევითი კონტროლი დაზღვეული პირისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ ფაქტობრივი მონაცემების სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურებთან და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებთან შედარებით;

ბ) შსს-ს ექსპერტიზის საქმეების შერჩევა და მისი განხორციელების აუცილებლობის დასაბუთება, შსს ექსპერტისთვის საჭირო დოკუმენტაციის მომზადება შსს ექსპერტიზის ჩასატარებლად;

გ) CMP-ის გამოკვლევისთვის გამოყენებული მეთოდოლოგიური ბაზის მასალების მომზადება (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები, გაიდლაინები და სხვა);

დ) ILC ექსპერტის მიერ მომზადებული დასკვნების განზოგადება, ანალიზი, აქტის მომზადებაში მონაწილეობა დადგენილი ფორმაან დადგენილი ფორმის აქტის მომზადება;

ე) წინადადებების მომზადება სამედიცინო ორგანიზაციის წინააღმდეგ დაზღვეულ პირთათვის მიყენებული ზიანის ანაზღაურების თაობაზე და სამედიცინო ორგანიზაციის მიმართ გამოყენებული სანქციების შესატანად;

ვ) სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობის გაცნობა ILC-ის სამედიცინო და ეკონომიკური შემოწმებისა და შემოწმების შედეგების შესახებ;

ზ) კონტროლის შედეგების განზოგადება და ანალიზი, წინადადებების მომზადება ILC-ის მიზნობრივი და თემატური სამედიცინო და ეკონომიკური გამოკვლევებისა და გამოკვლევების განსახორციელებლად;

თ) დაზღვეულთა კმაყოფილების შეფასება გაწეული სამედიცინო დახმარების ორგანიზებით, პირობებითა და ხარისხით.

ფედერალური კანონის 40-ე მუხლის მე-7 ნაწილის შესაბამისად CMP ექსპერტიზას ახორციელებს CMP-ის ექსპერტი, რომელიც არის სპეციალისტი ექიმი, რომელსაც აქვს უმაღლესი პროფესიული განათლება, სპეციალისტის აკრედიტაციის სერტიფიკატი ან სპეციალისტის სერტიფიკატი, არანაკლებ 10 წლის განმავლობაში. სამუშაო გამოცდილება შესაბამის სამედიცინო სპეციალობაში და გავლილი აქვს გადამზადება საექსპერტო საქმიანობაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში, შეყვანილია შსს-ს ექსპერტთა ტერიტორიულ რეესტრში.

IMC-ის ექსპერტი ატარებს IMC-ს ექსპერტიზას თავის ძირითად სამედიცინო სპეციალობაში, რომელიც განისაზღვრება დიპლომით, სპეციალისტის აკრედიტაციის ან სპეციალისტის ცნობით.

ILC-ის ექსპერტიზის დროს ILC-ის ექსპერტს უფლება აქვს დარჩეს ანონიმური/კონფიდენციალური.

CMP ექსპერტის მთავარი ამოცანაა CMP-ის ექსპერტიზის ჩატარება სამედიცინო მომსახურების დეფექტების გამოვლენის მიზნით, მათ შორის სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევანის სისწორის შეფასება, დაგეგმილი შედეგის მიღწევის ხარისხი, მიზეზობრივი ურთიერთობების დადგენა. სამედიცინო მომსახურების ხარვეზების გამოვლენა, საექსპერტო დასკვნის შედგენა და რეკომენდაციები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში CMP-ის გაუმჯობესების მიზნით.

ILC ექსპერტი არ არის ჩართული ILC-ის გამოკვლევაში იმ სამედიცინო ორგანიზაციაში, რომელთანაც მას აქვს შრომითი ან სხვა სახელშეკრულებო ურთიერთობა და ვალდებულია უარი თქვას ILC-ის გამოკვლევაზე იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტი არის (იყო) მისი ნათესავი. ან პაციენტი, რომლის მკურნალობაშიც მონაწილეობდა ILC ექსპერტი.

ILC-ის ექსპერტი ILC-ის შემოწმებისას:

ა) იყენებს სამკურნალო და დიაგნოსტიკური პროცესის აღწერილობის შემცველ სამედიცინო დოკუმენტაციას, საჭიროების შემთხვევაში ახორციელებს პაციენტების გამოკვლევას;

ბ) აწვდის ინფორმაციას გამოყენებული მარეგულირებელი დოკუმენტების შესახებ (სამედიცინო დახმარების გაწევის პროცედურები და სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები, კლინიკური პროტოკოლები, გაიდლაინები) იმ სამედიცინო ორგანიზაციის თანამდებობის პირების მოთხოვნით, რომელშიც ტარდება CMP-ის გამოკვლევა;

გ) დაიცვას სამედიცინო ეთიკისა და დეონტოლოგიის წესები, შეინახოს სამედიცინო საიდუმლოება და უზრუნველყოს დროებით სარგებლობაში მიღებული სესხების უსაფრთხოება. სამედიცინო დოკუმენტებიდა მათი დროული დაბრუნება ILC-ის შემოწმების ორგანიზატორთან ან სამედიცინო ორგანიზაციაში;

დ) შიდა შემოწმებისას CMP მკურნალ ექიმთან და სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელობასთან ერთად განიხილავს CMP-ის შემოწმების წინასწარ შედეგებს.

ILC-ის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრი შეიცავს ინფორმაციას ILC-ის ექსპერტების შესახებ, რომლებიც ახორციელებენ ILC-ს ექსპერტიზას რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ სუბიექტში კონტროლის ფარგლებში და წარმოადგენს ILC-ის ექსპერტთა ერთიანი რეესტრის სეგმენტს.

ILC-ის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოებას ახორციელებენ სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდები ფედერალური კანონის 34-ე მუხლის მე-7 ნაწილის მე-9 პუნქტის შესაბამისად ერთიანი ორგანიზაციული, მეთოდოლოგიური, პროგრამული და ტექნიკური პრინციპების საფუძველზე. .

ILC-ის ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის წარმოებაში დარღვევებზე პასუხისმგებლობა ეკისრება ტერიტორიული CHI ფონდის დირექტორს.

ფედერალური კანონის 33-ე მუხლის მე-8 ნაწილის მე-11 პუნქტის შესაბამისად, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი ახორციელებს ერთიანი რეესტრი ILC ექსპერტები, რომელიც წარმოადგენს ILC ექსპერტთა ტერიტორიული რეესტრის ელექტრონული ბაზების ერთობლიობას.

პრობლემათა კვლევის ცენტრი

ჯანმრთელობა და განათლება

სამინისტროები
კალინინგრადის რეგიონის ჯანდაცვა
და კალინინგრადის რეგიონის TFOMS
2019 წლის 15 მარტის N 167/102

რეგულაციები
კალინინგრადის რეგიონში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობის და ფინანსური რესურსების განხორციელების მონიტორინგი და კონტროლი.

გადახვევა
რეგლამენტში გამოყენებული აბრევიატურები

I. საფუძვლები

1. ეს რეგულაცია შემუშავებულია 2010 წლის 29 ნოემბრის ფედერალური კანონის No326-FZ „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“, რუსეთის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს 28 თებერვლის No158n ბრძანების შესაბამისად. 2011 წლის "სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების დამტკიცების შესახებ", რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს 2012 წლის 24 დეკემბრის N 1355n ბრძანება "სამედიცინო დახმარების გაწევისა და გადახდის სტანდარტული ხელშეკრულების ფორმის დამტკიცების შესახებ. სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევარუსეთის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს ბრძანებით 09.09.2011 N 1030n „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფინანსური უზრუნველყოფის შესახებ სტანდარტული ხელშეკრულების ფორმის დამტკიცების შესახებ“, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანებით. 01.12.2010 N 230 „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, ვადების, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის წესის დამტკიცების შესახებ.

2. დებულება ადგენს ერთიან ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ პრინციპებს CHI TA-ის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურებისა და ფინანსური რესურსების მოცულობის მონიტორინგისა და კონტროლისთვის.

3. მონიტორინგისა და კონტროლის ძირითადი პრინციპები:

1) კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი მოცულობების შესრულების მონიტორინგი და კონტროლი ხორციელდება დარიცხვის პრინციპით წლის დასაწყისიდან, კვარტალური და წლიური გეგმების განხორციელების გათვალისწინებით, პირობების კონტექსტში. სამედიცინო დახმარების გაწევა და MO-ს კონტექსტში;

2) თვიური გეგმა პირობითად ითვლება კვარტალისათვის თავდაცვის სამინისტროს კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი მოცულობის 1/3-ად. გეგმის განხორციელება გამოითვლება საანგარიშო პერიოდის დარიცხვის საფუძველზე ამ პერიოდისთვის პირობითად გამოთვლილი დაგეგმილი მოცულობებიდან, სამედიცინო დაზღვევის კომპანიების მიერ რეალურად მიღებული სამედიცინო მომსახურების მოცულობების საფუძველზე, IEC-ის შედეგების გათვალისწინებით ( გარდა IEC-ის შედეგებისა, სამედიცინო დახმარების გადახდაზე უარის თქმის მიზეზის კოდის მიხედვით 5.3.2. ”კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი სამედიცინო მომსახურების განაწილებულ მოცულობაზე მეტი სამედიცინო დახმარების შემთხვევების ანაზღაურების პრეზენტაცია. ტერიტორიული პროგრამის შემუშავებისათვის“);

3) დაგეგმილი მოცულობები, რომლებზედაც ტარდება მონიტორინგი და კონტროლი, არის კომისიის უახლესი გადაწყვეტილებით დამტკიცებული მოცულობები;

4) მონიტორინგი და კონტროლი ხორციელდება კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო დახმარების მოცულობებთან და ფინანსურ რესურსებთან მიმართებაში, მათ შორის ცალკე დაგეგმილი სამედიცინო მომსახურების (სამედიცინო მომსახურების) სახეობების მოცულობებთან დაკავშირებით:

ზოგადად, TP MHI-სთვის, ყველა MO-სთვის სამედიცინო დახმარების გაწევის თითოეული პირობისთვის: ამბულატორიული დახმარება (ვიზიტების რაოდენობა მთლიანობაში, მათ შორის პრევენციული და სხვა მიზნებისთვის (ინდივიდუალური მოვლენების ჩათვლით), ვიზიტების რაოდენობა გადაუდებელი დახმარების სახით, დაავადების შესახებ ვიზიტებისა და ჩივილების რაოდენობა; გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება (ზარები); სტაციონარული დახმარება, VMP-ის ჩათვლით (ჰოსპიტალიზაცია, საწოლი-დღეები); დღის საავადმყოფოში (მკურნალობის შემთხვევები, პაციენტი-დღეები);

კომისიის მიერ დამტკიცებული MO-ს შორის VMP მოცულობების განაწილების შესაბამისად VMP პროფილების, ჯგუფებისა და ტიპების მიხედვით;

პირველადი ჯანდაცვის გარკვეული ტიპებისთვის და პირველადი სპეციალიზებული სამედიცინო დახმარებისთვის ამბულატორიულ საფუძველზე, არ შედის ერთ სულ მოსახლეზე მიბმული პირების ამბულატორიული დახმარების დაფინანსების სტანდარტში (გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება, პრევენციული ღონისძიებები, სტომატოლოგიური დახმარება, თირკმლის ჩანაცვლების მეთოდები თერაპია და კომისიის გადაწყვეტილებით დამტკიცებული სხვა სახეობები);

სპეციალიზებული სამედიცინო დახმარების გარკვეული ტიპებისა და პროფილებისთვის დაავადების კლინიკური და სტატისტიკური ჯგუფების და ცალკე ფასიანი სერვისების კონტექსტში (სამედიცინო რეაბილიტაცია, თირკმელების ჩანაცვლებითი თერაპიის მეთოდები, ინ ვიტრო განაყოფიერება, ავთვისებიანი ნეოპლაზმების ქიმიოთერაპია, გენეტიკური ინჟინერიის წამლების გამოყენება, ოპერაციები. მხედველობის ორგანოებზე (დონეები 5, 6 სერვისების კონკრეტული ჩამონათვალის კონტექსტში), კომპლექსური მკურნალობა იმუნოგლობულინის პრეპარატების გამოყენებით) და კომისიის გადაწყვეტილებით დამტკიცებულ დაავადებათა სხვა კლინიკურ და სტატისტიკურ ჯგუფებზე);

5) გადახდა ექვემდებარება სამედიცინო მომსახურების მოცულობას (მათ შორის, გარკვეული სახის სამედიცინო მომსახურება და სამედიცინო მომსახურება), რომელიც დადგენილია წლისთვის კვარტალური განზომილებით და გონივრული შემდგომი კორექტირებით;

6) კომისიის მიერ დადგენილი მოცულობების კონტროლის ფარგლებში, კვარტალური გეგმის ფარგლებში ხორციელდება გაწეული სამედიცინო მომსახურების, ვმპ-ის, სხვა ცალკე დაგეგმილი სახის სამედიცინო მომსახურების (სამედიცინო მომსახურების) რეესტრების მიღება;

7) კომისიის მიერ დადგენილ კვარტალურ გეგმაზე მეტი სამედიცინო მომსახურების რეესტრის მიღება ხდება თავდაცვის სამინისტროს, კომისიის მიერ გამართლებულად აღიარებული განცხადებების საფუძველზე, სამედიცინო მოცულობის კვარტალური და წლიური მოცულობის შემდგომი კორექტირებით. ზრუნვა, ფაქტობრივი შესრულების გათვალისწინებით;

8) სამედიცინო დახმარების მოცულობის კორექტირება ხორციელდება:

ზოგადად, TP CHI-ის მიხედვით უზრუნველყოფის პირობებით შესაბამისი წლისთვის დადგენილი მოცულობების ფარგლებში;

სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის მოცულობების გადანაწილებით, სამედიცინო ორგანიზაციების რეორგანიზაციის, განყოფილებების დახურვისა და გახსნის, დაზღვეული პირების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოხმარების გათვალისწინებით, მათ შორის სამდონიანი სამედიცინო მომსახურების სისტემაში პაციენტთა ნაკადების მარშრუტიზაციის გამო;

MO-სთვის წლიური გეგმის შეცვლით ან წლიური გეგმის შეცვლის გარეშე განაცხადის შესაბამისად კვარტალური გადანაწილებით შეცვალოს დადგენილი მოცულობები;

კომისიის მიერ დადგენილ კვარტალურ გეგმაზე მეტი სამედიცინო დახმარების რეესტრის მიღებისას თავდაცვის სამინისტროს კვარტალური გადანაწილების დასაბუთებული განაცხადის აღიარების შემთხვევაში, კორექტირება ხდება განაცხადში მითითებული კვარტალური გეგმების გაზრდით და შემცირებით. შემდგომი კვარტლების დაგეგმვა წლიური გეგმის გაზრდის გარეშე;

VMP-სთვის CHI TA-ის ფარგლებში სამედიცინო დახმარების მოცულობის გადანაწილებით;

პრევენციული ღონისძიებების შესახებ სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გადანაწილებით კონკრეტული ღონისძიებისთვის დადგენილი წლიური მოცულობების ფარგლებში;

ინდივიდუალური ძვირადღირებული სამედიცინო ტექნოლოგიების მოცულობის თვალსაზრისით, სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის გადანაწილების გზით, კონკრეტული სამედიცინო ტექნოლოგიისთვის დადგენილი წლიური მოცულობების ფარგლებში;

9) დაგეგმილი მოცულობების დასაბუთებული გადამეტების/სამედიცინო დახმარების დადგენილი მოცულობების შეცვლის დასაბუთებული განაცხადის მიზეზები შეიძლება იყოს:

დაზღვეული პირების სქესის და ასაკობრივი შემადგენლობის რაოდენობის ზრდა და/ან ცვლილება, რომლებმაც აირჩიეს ეს MO პირველადი ჯანდაცვის უზრუნველსაყოფად ან გაგზავნეს ამ MO-ში მარშრუტის შესაბამისად, დადასტურებული HMO-ებთან შერიგების აქტებით, რამაც გამოიწვია დაზღვეული პირების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოხმარების გაზრდა;

პაციენტის ნაკადების მარშრუტის ცვლილება, მათ შორის სამედიცინო ორგანიზაციების რეორგანიზაციის გამო, სამედიცინო ორგანიზაციის სტრუქტურის ცვლილება (ახალი განყოფილებების გახსნა, სამედიცინო დანიშვნები, საწოლების რაოდენობის გაზრდა), დადასტურებული შესაბამისი მიერ. რეგულაციებირამაც გამოიწვია დაზღვეული პირების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოხმარების ზრდა;

როსპოტრებნადზორის მონაცემებით დადასტურებული ინფექციური დაავადებების გავრცელება (სიხშირის სიხშირის გადაჭარბება საშუალო გრძელვადიან მაჩვენებლებთან შედარებით), საგანგებო სიტუაციები, ხელოვნური კატასტროფები, ბუნებრივი კატასტროფები და ა.შ., სხვა მიზეზები, რომლებიც იწვევს მოცულობის მნიშვნელოვან ზრდას. გადაუდებელი ან/და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარება;

10) სხვა შემთხვევებში, როდესაც დარღვეულია თავდაცვის სამინისტროს ვალდებულება, მართოს ჰოსპიტალიზაციის პროცესი სადღეღამისო და დღის სტაციონარებში რეგულირების სახით სამედიცინო დახმარების (გადაუდებელი, გეგმიური) ფორმების კონტექსტში. რაც გამოიხატება გეგმიური სამედიცინო დახმარების მოცულობის გადამეტებაში, თავდაცვის სამინისტროში განცხადებების შეტანა დადგენილი მოცულობების სამედიცინო მომსახურების შეცვლაზე არაგონივრულია.

ამბულატორიული სამედიცინო დახმარების გაწევისას განცხადებების, ვიზიტების, გადაუდებელი სამედიცინო დახმარებისა და სამედიცინო მომსახურების გაწევის სხვა პირობების კონტექსტში, რაც გამოიხატება ჩამოთვლილი სამედიცინო აქტივობების მოცულობებზე (მაგალითად, ვიზიტებზე), განცხადებების წარდგენაზე. თავდაცვის სამინისტროს მიერ სამედიცინო მომსახურების დადგენილი მოცულობების შეცვლა არაგონივრულია.

11) სამედიცინო მომსახურებისა და ფინანსური რესურსების მოცულობის კონტროლის ფარგლებში, ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის 01.12.2010 N 230 ბრძანებით გათვალისწინებული ღონისძიებები „მოცულობის ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის ვადები, ხარისხი და პირობები“ ხორციელდება.

II. სამედიცინო ორგანიზაციები

4. სამედიცინო დახმარების გაწევის ორგანიზება კალინინგრადის ოლქში მოქალაქეთა უფასო სამედიცინო მომსახურების სახელმწიფო გარანტიების ტერიტორიული პროგრამის შესაბამისად, კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი ფარგლებში, უზრუნველყოფისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულების შესაბამისად. სამედიცინო მომსახურება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში.

5. წლის დასაწყისიდან ყოველთვიურად განახორციელოს სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებით შესრულებული მოცულობების მონიტორინგი დარიცხვის საფუძველზე.

6. მიიღონ ზომები კომისიის გადაწყვეტილებით შესაბამისი პერიოდისთვის დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობის გადაჭარბების (გაწევის პირობებით და სამედიცინო მომსახურების ან სამედიცინო მომსახურების გარკვეული სახეობებით) პრიორიტეტის დარეგულირებით. დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაცია, დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის ჟურნალების შენარჩუნება, ამბულატორიების როლის გაძლიერება, დღის საავადმყოფოების განვითარება და ა.შ.

7. ჯანდაცვის სამინისტროს მუშაობის ინდიკატორების ანალიზის ჩატარება (სამედიცინო თანამდებობის ფუნქცია, ვიზიტების სტრუქტურა, ჰოსპიტალიზაციის სტრუქტურა, საწოლის საშუალო დაკავება, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა, სპეციფიკური სიმძიმეჰოსპიტალიზებული გეგმიური და გადაუდებელი/გადაუდებელი სიტუაციის საფუძველზე, დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის მოლოდინის დრო, სამედიცინო მომსახურების ერთეულის ღირებულება და ა.შ.) დროული მენეჯმენტის გადაწყვეტილების მისაღებად, სამედიცინო დახმარების გადანაწილების ჩათვლით. სტრუქტურული დანაყოფებიექვემდებარება შეთანხმებას კალინინგრადის ოლქის ჯანდაცვის სამინისტროსთან.

8. საწოლის ფონდისა და დღის საავადმყოფოს ადგილების სტრუქტურაში ცვლილებების შეტანიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში ქ ეს ინფორმაცია TFOMS-ისა და SMOs-ის საყურადღებოდ, კალინინგრადის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებული დაწესებულების სტრუქტურის უზრუნველყოფით.

9. კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შეცვლის დასაბუთებული აუცილებლობის შემთხვევაში ფორმდება ერთიანი განცხადება ამ რეგლამენტის No1 დანართის შესაბამისად და იგზავნება:

1) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის თავმჯდომარე (კალინინგრადის ოლქის ჯანდაცვის სამინისტრო);

2) სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდის) შემუშავების კომისიის თავმჯდომარის მოადგილე.

10. თავდაცვის სამინისტროს განცხადება სამედიცინო მომსახურების დადგენილი მოცულობების შეცვლის შესახებ შეიძლება იყოს ორგვარი: მოცულობების ყოველკვარტალური გადანაწილებისთვის წლიური გეგმის შეუცვლელად და წლიური გეგმის შესაცვლელად:

1) ადრე დადგენილ კვარტალურ გეგმაზე მეტი სამედიცინო მომსახურების რეესტრის ჩატვირთვის გამართლებული აუცილებლობის შემთხვევაში, თავდაცვის სამინისტრო აყალიბებს განცხადებას კვარტალური გადანაწილების შესახებ - დადგენილი წლიური გეგმის ფარგლებში;

2) დადგენილ წლიურ გეგმაზე მეტი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გაზრდა - იმ შემთხვევაში, როდესაც კვარტალური გეგმის ზედმეტად შესრულება გონივრულად გამოიწვევს სამედიცინო მომსახურების წლიური მოცულობის ზედმეტ შესრულებას;

3) განაცხადი მოცულობის შეცვლის შესახებ უნდა გაიგზავნოს საანგარიშო პერიოდის მომდევნო თვის არაუგვიანეს 5 სამუშაო დღისა. განცხადებას თან ერთვის საჭირო დოკუმენტაციის ასლები (ბრძანებები სამედიცინო ორგანიზაციის რეორგანიზაციის, პაციენტთა ნაკადების გადანაწილების, განყოფილებების გახსნა/დახურვის შესახებ და ა.შ.). ამ პროცედურის დარღვევით წარმოდგენილი განაცხადები არ განიხილება;

4) თუ სამედიცინო მომსახურების დაგეგმილი მოცულობები არ არის შესრულებული, არ არის წარდგენილი განცხადება ამ მოცულობების კვარტალური გადანაწილების შესახებ, თავდაცვის სამინისტროს მიერ შეუსრულებელ სამედიცინო მოცულობების გადანაწილებას, საჭიროების შემთხვევაში, ახორციელებს ქ. კომისია სამუშაო ჯგუფის წინადადებებზე.

11. თავდაცვის სამინისტრო, რომელმაც კომისიის გადაწყვეტილებით დაადგინა ვმპ-ის შესაბამისი წლის მოცულობები:

1) მიიღოს ზომები კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი HTMC-ის მოცულობის გადაჭარბების თავიდან ასაცილებლად, გეგმიური ჰოსპიტალიზაციის პრიორიტეტის რიგის დარეგულირებით, HTTC-ის მიწოდებისთვის რიგის ჟურნალების შენარჩუნებით;

2) შეიტანეთ ინფორმაცია HTMC-ის მიწოდების ფაქტის შესახებ რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს სპეციალიზებულ საინფორმაციო სისტემაში;

3) კომისიის თავმჯდომარეს გაუგზავნოს განცხადება VMP-ის დაგეგმილი მოცულობების შეცვლის შესახებ ცვლილებების შეტანის დასაბუთებით.

12. დადოს დამატებითი ხელშეკრულება ჰმო-ებთან სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებაში ცვლილებების შეტანის შესახებ კომისიის გადაწყვეტილების შესაბამისად.

III. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციები

13. ყოველთვიურად, წლის დასაწყისიდან, ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ შესრულებული სამედიცინო მომსახურების მოცულობებისა და ფინანსური რესურსების მონიტორინგი სამედიცინო მომსახურების გაწევის კუთხით ხდება.

14. გაანალიზეთ დადგენილი მოცულობების შესრულების მაჩვენებლები და სამედიცინო მომსახურებისა და ფინანსური რესურსების მოცულობების გადაჭარბების/შეუსრულებლობის მიზეზები სამედიცინო მომსახურების გაწევის ყველა პირობაზე.

15. სამედიცინო დახმარების მოცულობის გადაჭარბების/დაუსრულებლობის მიზეზების მართებულობის დადგენა ნამკურნალები პაციენტების სტრუქტურის, გეგმიური ჰოსპიტალიზაციისთვის მიმართვის ხელმისაწვდომობის, გადაუდებელი/გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაციის პროპორციით, მათ შორის გარკვეული კლასის დაავადებების, მკურნალობის დაგეგმილი და ფაქტობრივი ხანგრძლივობა, ოპერატიული აქტივობის მაჩვენებელი და ა.შ. თავდაცვის სამინისტროს ხელმძღვანელის მიერ გატარებული ღონისძიებების შეფასება დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის რიგის დასარეგულირებლად, VMP-ის ჩათვლით, საავადმყოფოების, პოლიკლინიკების, დღის საავადმყოფოების მუშაობის უწყვეტობა.

16. ჩაატარეთ MEE, ECMP, მათ შორის პირისპირ ინსპექტირება, დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევების (მათ შორის განმეორებითი), არაძირითადი ჰოსპიტალიზაციის, აგრეთვე სამედიცინო მომსახურების გაწევის პროცედურების და სტანდარტების სხვა დარღვევების გამოვლენის მიზნით. პირველადი სამედიცინო დოკუმენტაციის გაფორმებისა და სააღრიცხვო რეესტრების ფორმირების დარღვევა, რაც იწვევს სამედიცინო მომსახურების დადგენილი მოცულობების არაგონივრულ გადამეტებას.

17. კომისიის გადაწყვეტილებით, იმ შემთხვევაში, თუ საანგარიშგებო პერიოდში სამედიცინო მომსახურების მოცულობის გადამეტების ფაქტი მთლიანად სსიპ-სთვის დადგენილ იქნა დაუსაბუთებლად, MHIF-ის 01.12.2010 N ბრძანების შესაბამისად. 230 „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობების, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“ ახორციელებს IEC, მათ შორის განმეორებით, საქართველოს სამინისტროს მიერ ანაზღაურებად წარდგენილ სამედიცინო დახმარების შემთხვევაში. დადგენილ თანხაზე მეტი დაცვა:

1) QS-ის მიერ IEC-ის აქტში შეტანილი საქმეების რაოდენობა არ უნდა აღემატებოდეს MO-ს მიერ ამ QS-ის გადახდის მიზნით წარმოდგენილ საქმეების რაოდენობას დადგენილ დაგეგმილ თანხაზე მეტი;

2) იმ შემთხვევაში, თუ კონკრეტული სამედიცინო დაზღვევის სისტემისთვის დადგენილი გეგმის გადაჭარბება აღემატება მთლიან სამედიცინო ორგანიზაციას, მაშინ IEC აქტში შეტანილი შემთხვევების რაოდენობა არ უნდა აღემატებოდეს შემთხვევების საერთო რაოდენობას. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ წარმოდგენილი სამედიცინო დახმარება გეგმის ზედმეტად ანაზღაურებისთვის.

18. კომისიის გადაწყვეტილების შესაბამისად, ცვლილებების შეტანის თაობაზე სამედიცინო დახმარებისა და/ან ფინანსური რესურსების განაწილება MO-ებს შორის TA-ის ფარგლებში, MHI დებს დამატებით ხელშეკრულებებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევისთვის სამედიცინო დახმარების გაწევისა და გადახდის შესახებ კონტრაქტებზე. MO.

IV. კალინინგრადის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტრო

19. მუშაობს დაქვემდებარებული სამედიცინო ორგანიზაციების საწოლების რაოდენობის ოპტიმიზაციასა და რეპროფილიზაციაზე სტანდარტების შესაბამისად და პაციენტის ნაკადების მარშრუტიზაციაზე სამედიცინო მომსახურების დონის გათვალისწინებით.

20. წინასწარ აცნობებს სამუშაო ჯგუფს MO-ს დაგეგმილი რეორგანიზაციის, განყოფილებების დახურვის/გახსნის და პაციენტების მარშრუტის შეცვლის შესახებ.

21. ამზადებს მასალებს სამუშაო ჯგუფისა და კომისიის სხდომებზე მისი კომპეტენციის ფარგლებში განსახილველად.

22. ახორციელებს ვმპ-ის გეგმიური მოცულობების შესრულების ყოველთვიურ მონიტორინგს ვმპ-ის და MO-ს ტიპების მიხედვით, აგრეთვე თავდაცვის სამინისტროს განაცხადების ანალიზს ვმპ-ის დადგენილი მოცულობების გადანაწილებაზე; სამუშაო ჯგუფს გადაეგზავნება წინადადებები VMP-ის დაგეგმილი მოცულობების გადანაწილების შესახებ VMP-ის ტიპის მიხედვით დასაბუთებული.

23. კალინინგრადის ოლქის ჯანდაცვის სამინისტროს შესაბამისი პროფილების მთავარი შტატგარეშე სპეციალისტების ჩართულობით:

1) კვარტალურად ატარებს კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი ცალკეული ძვირადღირებული სამედიცინო ტექნოლოგიების მოცულობების შესრულების ანალიზს;

2) აწვდის ინფორმაციას MO-ს კონტექსტში გარკვეული ძვირადღირებული სამედიცინო ტექნოლოგიების მოცულობების გადაჭარბების დასაბუთების შესახებ და უგზავნის სამუშაო ჯგუფს წინადადებებს ამ მოცულობების დამატებითი დატვირთვის შესახებ კვარტალურ გეგმაზე მეტი და მოცულობების გადანაწილება კვარტალებს შორის და (ან) MO.

V. კალინინგრადის ოლქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული ფონდი

24. ყოველთვიურად, დარიცხვის პრინციპით, აკონტროლებს და აანალიზებს კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობის და ფინანსური რესურსების განხორციელებას თავდაცვის სამინისტროს და ცალკე დაგეგმილი სამედიცინო მომსახურების სახეობების კონტექსტში. სამედიცინო სერვისები).

25. ამზადებს მასალებს სამუშაო ჯგუფისა და კომისიის სხდომებზე განსახილველად.

26. კომისიის გადაწყვეტილებით ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების მოცულობისა და ფინანსური რესურსების გადანაწილებას თავდაცვის სამინისტროსა და სმო-ს შორის.

27. აკონტროლებს HIO-ების საქმიანობას, მათ შორის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევის მოცულობის, ვადების, ხარისხისა და პირობების ხელახალი კონტროლის ორგანიზებით, რათა გამოავლინოს სამედიცინო მომსახურების გაწევაში არსებული დარღვევები, რაც იწვევს გადაჭარბებას. დადგენილი ტომებიდან.

28. ახორციელებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლის დროს გამოვლენილი დარღვევების ანალიზს, აგრეთვე მოსკოვის რეგიონში სამედიცინო მომსახურების სტრუქტურას, რომელიც აღემატებოდა სამედიცინო ოდენობას. კომისიის მიერ დადგენილი ზრუნვა და ფინანსური რესურსები.

29. აცნობებს კალინინგრადის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს, ასევე სამუშაო ჯგუფს, დარღვევის შესახებ, რომელიც გამოვლინდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო დახმარების გაწევის მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების კონტროლის (მათ შორის განმეორებით).

30. აფასებს კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ დაფინანსების ოდენობას და ფაქტობრივად გადასახდელად წარმოდგენილ თანხებს თპ სხ-ის მიერ დადგენილ სამედიცინო მომსახურების ერთეულზე ფინანსური ხარჯების სტანდარტებთან შესაბამისობაში.

31. ახორციელებს სამედიცინო მომსახურების ერთეულის დაგეგმილი და ფაქტობრივად დადგენილი ღირებულების ანალიზს ჯანმრთელობის სავალდებულო დაზღვევის სატარიფო ხელშეკრულების შესაბამისად რეალური ხარჯების ინდიკატორების დაგეგმილი ინდიკატორებიდან გადახრის მიზეზების დასადგენად.

32. კომისიის სხდომიდან 5 სამუშაო დღის ვადაში დაინტერესებულ მხარეებს აწვდის ინფორმაციას კომისიის მიერ მიღებული გადაწყვეტილებების შესახებ TFOMS-ის ოფიციალურ ვებგვერდზე განთავსებით.

VI. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიასთან არსებული სამუშაო ჯგუფი

33. აანალიზებს თავდაცვის სამინისტროს კონტექსტში სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებში CHI TP-ის განხორციელებას, VMP-ის ტიპებს, ცალკე დაგეგმილ სამედიცინო მომსახურებას (სამედიცინო მომსახურება).

34. განიხილავს მიმდინარე ფინანსურ წელს რეესტრში შეტანილი სამედიცინო ორგანიზაციებიდან შემოსულ განცხადებებს.

35. კალინინგრადის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს წინადადებების გათვალისწინებით, კალინინგრადის რეგიონის TFOMS ამზადებს გადაწყვეტილების პროექტს კომისიის განსახილველად:

1) კვარტალურ გეგმაზე მეტი სამედიცინო მომსახურების დამატებითი რეესტრების ფორმირების შესახებ თავდაცვის სამინისტროს განცხადებების მოქმედების და სამედიცინო მომსახურების დადგენილი მოცულობების კორექტირების აუცილებლობის შესახებ;

2) სამედიცინო მომსახურების დადგენილი მოცულობების შეცვლის შესახებ თავდაცვის სამინისტროს განცხადებების მოქმედების შესახებ.

36. საჭიროების შემთხვევაში, სამუშაო ჯგუფის სხდომებზე ისმენს თავდაცვის სამინისტროს წარმომადგენლებს, რომლებმაც გადააჭარბეს კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო მომსახურების მოცულობას.

37. კომისიის განსახილველად წარუდგენს წინადადებებს მთლიანად თავდაცვის სამინისტროს შორის სამედიცინო მომსახურებისა და ფინანსური რესურსების მოცულობის დადგენის/გადანაწილების შესახებ, აგრეთვე წინადადებებს ცალ-ცალკე დაგეგმილი HTMC-ის ტიპების მიხედვით მოცულობების დადგენის/გადანაწილების შესახებ. სამედიცინო მომსახურების სახეები (სამედიცინო მომსახურება).

დანართი N 1. სამედიცინო ორგანიზაციის განცხადება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შეცვლის შესახებ.

დანართი 6

სატარიფო ხელშეკრულებაზე

ფორმირებისა და კონტროლის დებულებები

სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობების შესრულება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში

1. „რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ“ ფედერალური კანონის 39-ე მუხლის მე-6 ნაწილის შესაბამისად (შესწორებულია 2001 წლის 1 იანვარს), დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების 110-ე, 123-ე პუნქტების შესაბამისად. რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს ბრძანება N (შესწორებული 01.01.2001 წ.), როსტოვის რეგიონის ტერიტორიული CHI პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გადახდა ხორციელდება ანგარიშების რეესტრებისა და ანგარიშ-ფაქტურების საფუძველზე. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარება სამედიცინო მომსახურების ფარგლებში, რომელიც განაწილებულია როსტოვის ოლქის მთავრობის მიერ შექმნილი ტერიტორიული CHI პროგრამის (შემდგომში - კომისია) შემუშავების კომისიის გადაწყვეტილებით.

2. კონკრეტული სამედიცინო ორგანიზაციისთვის კომისიის გადაწყვეტილებით გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების მოცულობები განიხილება როსტოვის ოლქის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სისტემაში სამედიცინო მომსახურების გაწევის სახელმწიფო დავალებად (შემდგომში სახელმწიფო დავალება). ). სამედიცინო მომსახურების მოცულობა, რომელიც აღემატება სახელმწიფო შეკვეთას (არ არის გათვალისწინებული ტერიტორიული CHI პროგრამით დადგენილი სტანდარტებით) არის სამედიცინო მომსახურება, რომელიც გაწეულია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებს გარეთ და არ ექვემდებარება გადახდას CHI ფონდებიდან.

3. სახელმწიფო დავალებებს ადგენს კომისია კალენდარული წლის მიხედვით ბუნებრივი თვალსაზრისით (ტერიტორიული CHI პროგრამით შესაბამისი სახის სამედიცინო მომსახურებისთვის გათვალისწინებულ სამედიცინო დახმარების მოცულობის ერთეულებში) და ტერიტორიის ფარგლებში ხარჯების მაჩვენებლებში. სამედიცინო დახმარების მოცულობის სტანდარტები და CHI-ს ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გადახდის თანხები, რომლებიც გათვალისწინებულია როსტოვის რეგიონის TFOMS-ის ბიუჯეტში შესაბამისი პერიოდისთვის.

4. რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს n ბრძანებით დამტკიცებული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის წესების 123-ე პუნქტის შესაბამისად, სამედიცინო მომსახურების (სახელმწიფო დავალება) დადგენილ მოცულობაში გათვალისწინებულია:

1) ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელ სამედიცინო ორგანიზაციაში მიმაგრებულ დაზღვეულთა რაოდენობა და ტერიტორიული პროგრამით დამტკიცებული წელიწადში ერთ დაზღვეულზე გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის მაჩვენებლები სამედიცინო მომსახურების მოხმარების, სამედიცინო მომსახურების სახეების გათვალისწინებით. , სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობები და სამედიცინო სპეციალობები ;

2) ტერიტორიული პროგრამით დამტკიცებული ტერიტორიული პროგრამით დამტკიცებული ერთ დაზღვეულზე წელიწადში გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის ინდიკატორები, განყოფილებების (საწოლები), სამედიცინო სპეციალობების, სამედიცინო მომსახურების სახეობებისა და სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ მისი გაწევის პირობების გათვალისწინებით. არ ჰყავთ მიმაგრებული დაზღვეული;

3) დიაგნოსტიკური და (ან) საკონსულტაციო სერვისების რაოდენობა სამედიცინო ორგანიზაციების მოთხოვნილებების დასაკმაყოფილებლად, რათა შეასრულონ სამედიცინო მომსახურების სტანდარტები და პროცედურები დაავადებისა და პირობების სრულად უზრუნველყოფის მიზნით, ამ დიაგნოსტიკის არარსებობის ან არასაკმარისი და (ან) სამედიცინო ორგანიზაციების საკონსულტაციო მომსახურება, სამედიცინო ორგანიზაციებთან ხელშეკრულებებში გათვალისწინების მიზნით, რომლებიც ახორციელებენ მხოლოდ მითითებულ მომსახურებას მათი განხორციელების უფლების შესაბამისად;

4) სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურებისა და გადახდილი მოცულობების თანაფარდობა;

5) გარკვეული სახის სამედიცინო მომსახურების ტერიტორიული ხელმისაწვდომობა;

6) ახალი თანამედროვე სამედიცინო ტექნოლოგიების დანერგვისა და განვითარების საჭიროება და შესაძლებლობა;

7) სამედიცინო დახმარების დაგეგმილი მოცულობების უზრუნველსაყოფად რესურსების, პერსონალის ჩათვლით;

8) პაციენტის უფლება აირჩიოს სამედიცინო ორგანიზაცია და ექიმი;

9) მატერიალური, ტექნიკური და ფინანსური რესურსების გამოყენებისას ოპტიმალური სამედიცინო, ეკონომიკური და სოციალური ეფექტურობის მიღწევის შესაძლებლობა;

10) შედეგებზე ორიენტირებული ჯანმრთელობის დაცვის სოციალურად მნიშვნელოვანი შესრულების მაჩვენებლების მიღწევის შესაძლებლობა.

5. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში მოქმედი სამედიცინო ორგანიზაციების ტერიტორიულ რეესტრში დადგენილი წესით შემავალი სამედიცინო ორგანიზაციები ქმნიან გონივრულ წინადადებებს შესაბამისი წლის სახელმწიფო დავალებათა მოცულობის შესახებ. წინადადებების რეკომენდებულ ფორმას, პროცედურას და მათი წარდგენის კონკრეტულ ვადებს ადგენს როსტოვის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტრო და ტერიტორიული CHI ფონდი. წინადადებები დასაბუთებულია ამ რეგლამენტის მე-4 პუნქტის გათვალისწინებით.

მუნიციპალური ჯანდაცვის ორგანოების ხელმძღვანელები, რაიონების მთავარი ექიმები მუნიციპალიტეტის ტერიტორიაზე გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის განაწილების კოორდინაციის მიზნით კოორდინირებენ წინადადებებს თავდაცვის სამინისტროს დაქვემდებარებული სახელმწიფო ამოცანების მოცულობის შესახებ, აგრეთვე. ამ ტერიტორიაზე მდებარე მუნიციპალიტეტისუწყებრივი, ფედერალური MO და სამედიცინო ორგანიზაციები სხვადასხვა ფორმის საკუთრებაში.

6. სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის სამედიცინო მომსახურების მოცულობის და ფინანსური რესურსების (სახელმწიფო დავალებების) განაწილების შესახებ კომისიის გადაწყვეტილება ეცნობება სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებსა და სამედიცინო ორგანიზაციებს სავალდებულო სამედიცინო მომსახურების ტარიფების გაანგარიშებისას. სამედიცინო დაზღვევა, როგორც სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობის დაგეგმილი წარმოების მაჩვენებლები.

კომისიის გადაწყვეტილება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში მაღალტექნოლოგიური სამედიცინო დახმარების მოცულობის განაწილების შესახებ ეცნობება როსტოვის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს ბრძანებით ამ ბრძანების სიაში დასახელებულ თითოეულ სამედიცინო ორგანიზაციას ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში. ამავდროულად, სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და ფინანსური რესურსების (სახელმწიფო დავალებების) გარდა (ზედმეტად) სამედიცინო სამედიცინო დახმარების მოცულობის (და ზედმეტად) დამატებით მხედველობაში მიიღება სამედიცინო სამედიცინო დახმარების მოცულობის (და, შესაბამისად, დაწოლის დღეები) შემთხვევები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევაში. CHI-ში VMP-ის განაწილებული მოცულობების კონტროლი ასევე ხორციელდება ცალკე.

7. კომისიის გადაწყვეტილებით კონკრეტული სამედიცინო ორგანიზაციისთვის განაწილებული მოცულობები წარმოადგენს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის ხელშეკრულებების განუყოფელ ნაწილს (პუნქტი 4.1, ბრძანებით დამტკიცებული სამოდელო ხელშეკრულების დანართი 1). რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს n). CHI-ს წესების 123-ე პუნქტის შესაბამისად და ფორმის შესაბამისად მოდელის ხელშეკრულება, კომისიის გადაწყვეტილებით განაწილებული მოცულობები ექვემდებარება კვარტალურ განხილვას. ამ მიზნით, თავდაცვის სამინისტროს უფროსის ბრძანებით, წლის ოთხი კვარტლის კონტექსტში ნაწილდება საერთო ინსტიტუციური წლიური მოცულობები სტაციონარული მოვლისა და მოვლის განყოფილებების (საწოლების) პროფილების მიხედვით დღის საავადმყოფოებში, სამედიცინო. ამბულატორიული დახმარების სპეციალობები და პარაკლინიკური სერვისების მიმწოდებელი სპეციალისტები.

MO-ების და მათი ცალკეული განყოფილებების მოცულობა არ შეიძლება იყოს სტანდარტული წარმოების ინდიკატორებზე მეტი, არსებული MO-ების რეალური სიმძლავრის და დამტკიცებული პერსონალის ცხრილების გათვალისწინებით.

მოცულობების კვარტალური დაყოფა უნდა უზრუნველყოფდეს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევის მუდმივ შესაძლებლობას მთელი წლის განმავლობაში, მისი სეზონურობის გათვალისწინებით. დაუშვებელია არაპროპორციული კვარტალური ავარია, რაც ამცირებს სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობას წლის გარკვეულ პერიოდებში (გარდა მუნიციპალიტეტის გეგმიური რემონტისა და სხვა მიზეზების გამო დახურვის შემთხვევებისა).

სახელმწიფო ამოცანების დაყოფასა და კომისიის გადაწყვეტილებით განაწილებულ ინდიკატორებს შორის შეუსაბამობის აღმოსაფხვრელად, მოსკოვის რეგიონის ხელმძღვანელების ბრძანებების პროექტები მოცულობების დაშლის შესახებ შეთანხმებულია რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროსთან და TFOMS-თან. როსტოვის ოლქის.

8. CHI-ს წესების 123-ე პუნქტის მიხედვით, წლის განმავლობაში გათვალისწინებულია მოცულობების გონივრული კორექტირების შესაძლებლობა. ამავდროულად, პირველი კვარტლის გეგმა არ შეიძლება აღემატებოდეს წლიური მოცულობის 30%-ს, მეოთხე კვარტალში არ შეიძლება იყოს წლიური მოცულობის 25%-ზე ნაკლები, ხოლო დეკემბრისთვის წლიური მოცულობის 8%-ზე ნაკლები. .

8.1. მუნიციპალიტეტში მოცულობების გადანაწილება კვარტალებს შორის (კვარტალური განლაგების შეცვლა) დასაშვებია იმ პირობით, რომ არ იქნება წლიური მოცულობების ზრდა (ფიზიკური და ხარჯების თვალსაზრისით) და დამტკიცებული საფინანსო და ეკონომიკური საქმიანობის გეგმა. . ცვლილებები შესაძლებელია მხოლოდ მიმდინარე და შემდგომ კვარტალებთან მიმართებაში. ასეთი ცვლილებები ფორმდება თავდაცვის სამინისტროს უფროსის ბრძანებით, რომელიც შეთანხმებულია ჯანმრთელობის დაცვის მუნიციპალურ ხელმძღვანელთან. შეკვეთის ასლი უნდა წარედგინოს როსტოვის რეგიონის TFOMS-ს არაუგვიანეს 1 დღისა გასული თვემიმდინარე კვარტალში, მოსკოვის რეგიონის ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის გეგმის კორექტირების მიღებამდე. საფინანსო-ეკონომიკური საქმიანობის გეგმის კორექტირების მიღების შემდეგ სახელმწიფო ამოცანების განაწილების შესახებ ბრძანებაში ცვლილებების შეტანა დაუშვებელია. ბრძანება მის მიღებაზე TFOMS ნიშნით არის სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებთან ხელშეკრულებების No1 დანართში ცვლილების შეტანის საფუძველი. როსტოვის რეგიონის TFOMS-ისთვის შეკვეთის წარუმატებლობა (გვიანად წარდგენა) იწვევს HMO-ებთან ხელშეკრულებების No1 დანართში ცვლილებების შეტანის შეუძლებლობას და, შესაბამისად, ცვლილებების გათვალისწინების შეუძლებლობას სახელმწიფო ამოცანების შესრულების მონიტორინგის დროს. .

8.2. სახელმწიფო დავალებათა კორექტირების შესახებ გადაწყვეტილებების მიღება, რაც გამოიწვევს თავდაცვის სამინისტროს დაფინანსების ჯამური წლიური ოდენობის ცვლილებას, შესაძლებელია, თუ არსებობს ასეთი კორექტირების ობიექტურად განსაზღვრული მიზეზები და კომისიის პრეროგატივაა. წინადადებები, რომლებიც შეიცავს სახელმწიფო დავალების კორექტირების აუცილებლობის დასაბუთებას, შეთანხმებული ჯანდაცვის მუნიციპალურ ორგანოებთან (რაიონების მთავარი ექიმები), MO-ს ხელმძღვანელები უგზავნიან კომისიას რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროსა და TFOMS-ის მეშვეობით.

სახელმწიფო დავალების კორექტირების ობიექტურად განსაზღვრული მიზეზები შეიძლება იყოს რეორგანიზაცია, დროებითი დახურვა, MO-ს ლიკვიდაცია (MO-ს ქვედანაყოფები), ჯანდაცვის ორგანოების გადაწყვეტილებები სამედიცინო დახმარების გაწევის ორგანიზაციის შეცვლის შესახებ, გადაუდებელი შემთხვევების არსებობა, რამაც გამოიწვია სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სადაზღვევო მოთხოვნების გაზრდა და ა.შ. MO-ს ხელმძღვანელებმა წინასწარ უნდა აცნობონ როსტოვის რეგიონის TFOMS-ს დაგეგმილი ლიკვიდაციის, რეორგანიზაციის, MO (დეპარტამენტის) დროებითი დახურვის შესახებ.

თავდაცვის სამინისტროს წინადადების მიღების შემდეგ, მიმდინარე წლისთვის ადრე დადგენილი სახელმწიფო დავალების გაზრდის შესახებ, რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტრო და TFOMS მოაწყობენ ამგვარი წინადადების მართებულობის შემოწმებას, რისთვისაც მათ შეუძლიათ მოითხოვონ. Დამატებითი ინფორმაციასამედიცინო დახმარების მოცულობის ყოვლისმომცველი (მათ შორის ჰმო-ს მონაწილეობით) სამედიცინო და ეკონომიკური ექსპერტიზის ორგანიზება. როდესაც წინადადების ნამდვილობა დადასტურდება, იგი განსახილველად წარედგინება კომისიას.

მოცულობების გაზრდის შესახებ დადებითი გადაწყვეტილების მიღების შემთხვევაში კომისია განიხილავს დამატებითი ხარჯების წყაროს. მოცულობის გაზრდა უნდა მოხდეს TFOMS-ის ბიუჯეტით გათვალისწინებული ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პროგრამის განსახორციელებლად ასიგნებების მთლიანი ოდენობის ფარგლებში, ანუ, როგორც წესი, ზოგიერთი MO-სთვის მოცულობის ზრდა ხდება შესაბამისი შემცირებით. სხვა MO-სთვის.

გამონაკლის შემთხვევებში, თუ სახელმწიფო ამოცანის ობიექტურად აუცილებელი ზრდა შეუძლებელია ტერიტორიული CHI პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების ჯამური ღირებულების გაზრდის გარეშე, ასეთი გაზრდის საკითხს განიხილავს კომისია მოქმედი კანონმდებლობის გათვალისწინებით. CHI-ზე.

კომისიის გადაწყვეტილება მოცულობების განაწილების კორექტირების შესახებ ეცნობება CHI-ს მონაწილეებს და წარმოადგენს CHI-ს ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულებებში ცვლილების შეტანის საფუძველს.

8.4. CHI სისტემაში სამედიცინო დახმარების მოცულობის განაწილების დაგეგმვა 2017 წლისთვის განხორციელდება ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის წევრების მიერ სამედიცინო მომსახურების მოცულობის შესახებ ინფორმაციის მიწოდებისა და მათი ფინანსური მხარდაჭერის სახელმძღვანელოს ფარგლებში. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის, შემუშავებული MHIF, TFOMS, სამედიცინო საზოგადოების და NP "ეროვნული სამედიცინო პალატა". სამედიცინო დახმარების მოცულობისა და მათი ფინანსური მხარდაჭერის შესახებ ინფორმაციის მიწოდების ეს გაიდლაინები გამოიყენება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის შემუშავების კომისიის წევრების მიერ სამედიცინო დახმარების მოცულობის და მათი ფინანსური მხარდაჭერის გასანაწილებლად. მოცულობები სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციებსა და სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიული პროგრამის ფარგლებში მომავალი წლის 1 იანვრამდე.

9. სამედიცინო ორგანიზაციების ხელმძღვანელები, მათში შემავალი ჯანმრთელობის მუნიციპალური ორგანოების ხელმძღვანელები სამსახურებრივი მოვალეობებიდაქვემდებარებული სამედიცინო ორგანიზაციების საქმიანობის ორგანიზება და მართვა, დადგენილი სახელმწიფო ამოცანების შესრულების უზრუნველყოფა.

10. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ტერიტორიულ პროგრამას შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების მოცულობის დადგენა და სამედიცინო მომსახურების იმ მოცულობის, რომელიც არ ექვემდებარება (მოქმედი კანონმდებლობისა და ხელშეკრულებების მიხედვით) გადახდას სავალდებულო სამედიცინო ხარჯზე. დაზღვევა, სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის მონაწილეებს შორის ინფორმაციის გაცვლის დადგენილი პროცედურების ფარგლებში (33 ფედერალური კანონის მე-8 ნაწილის მე-8 პუნქტი) მონიტორინგდება სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სახელმწიფო დავალებების ფაქტობრივი შესრულება.

10.1. საინფორმაციო სისტემებისა და წესრიგის აგებისა და ფუნქციონირების ზოგადი პრინციპების შესაბამისად ინფორმაციის გაცვლასავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის სფეროში, დამტკიცებული ფედერალური სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის მიერ (სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდის ბრძანება 01.01.2001 No. 79), გადახდისთვის წარმოდგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობების შესაბამისობის შემოწმება დადგენილ სახელმწიფოსთან. დავალებებს ახორციელებს ტერიტორიული სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდი პირველადი ავტომატური დამუშავებადაზღვეულის (პაციენტის) სადაზღვევო კუთვნილების დადგენისა და ფორმატულ-ლოგიკური კონტროლის სტადიაზე ახორციელებს რეგისტრაციას.

გადახდისთვის წარმოდგენილი სამედიცინო დახმარების მოცულობების დადგენილ სახელმწიფო დავალებებთან შესაბამისობის შემოწმება ხორციელდება ყოველთვიურად სამედიცინო მომსახურების გაწევის ინდივიდუალური პირობების კონტექსტში ფიზიკური (მოცულობითი) და ხარჯების მაჩვენებლებში.

10.2. ყოველი კვარტლის პირველი და მეორე თვის ანგარიშების რეესტრების შემოწმებისას, როგორც სახელმწიფო დავალების დაგეგმილი ინდიკატორები (ფაქტობრივთან შედარებით), მოსკოვის რეგიონის ფინანსური და ეკონომიკური საქმიანობის გეგმაში ჩაწერილი ინდიკატორები. გამოიყენება შესაბამისი თვე. თუ ანგარიშების რეესტრებში, კვარტალის პირველი და მეორე თვის შედეგების მიხედვით, კვარტლის დასაწყისიდან დარიცხვის საფუძველზე ბუნებრივი ან/და ხარჯების ინდიკატორებში გადასახდელად წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობა აღემატება შესაბამის დაგეგმილს. ინდიკატორები, ასეთი რეესტრები აღიარებულია, რომ არ გაიარა ფორმატულ-ლოგიკური კონტროლის პროცედურა და ექვემდებარება კორექტირებას სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ, მათგან გამორიცხულია სახელმწიფო შეკვეთის გადაჭარბებული მოცულობები (სამედიცინო ორგანიზაციის შეხედულებისამებრ). სამედიცინო დახმარების მოცულობა, რომელიც აღემატება სახელმწიფო მიზნებს ყოველი კვარტლის პირველი და მეორე თვის შედეგების მიხედვით, მოსკოვის რეგიონის ხელმძღვანელის გადაწყვეტილებით, შეიძლება წარმოდგენილი იყოს გადახდისთვის მომდევნო თვეში დამატებითი ანგარიშფაქტურებით, ამ შემთხვევაში ისინი მომდევნო კვარტლის სახელმწიფო დავალების წინააღმდეგ იქნება გათვალისწინებული.

10.3. ყოველი კვარტალის მესამე თვის სააღრიცხვო რეესტრების შემოწმებისას, როგორც სახელმწიფო დავალების დაგეგმილი მაჩვენებლები, აღირიცხება სახელმწიფო დავალების კვარტალური განლაგების ბრძანებით, საფინანსო-ეკონომიკური საქმიანობის გეგმაში და დანართში No. 1. გამოიყენება შესაბამისი კვარტლის სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ ხელშეკრულებები სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით. თუ კვარტლის მესამე თვის შედეგების შემდგომ ანგარიშთა რეესტრებში კვარტლის დასაწყისიდან დარიცხვის საფუძველზე ბუნებრივ ან/და ხარჯების მაჩვენებლებში გადასახდელად წარმოდგენილი სამედიცინო მომსახურების მოცულობა აღემატება შესაბამის დაგეგმილ მაჩვენებლებს, ასეთი რეგისტრები. აღიარებულნი არიან ფორმატულ-ლოგიკური კონტროლის პროცედურების გავლილებად და ექვემდებარებიან კორექტირებას სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ, გამონაკლისის გარდა, სახელმწიფო შეკვეთას აღემატება მოცულობებს (სამედიცინო ორგანიზაციის შეხედულებისამებრ). სამედიცინო მომსახურების ის მოცულობა, რომელიც აღემატება კვარტლის შედეგებზე დაფუძნებულ სახელმწიფო მიზანს, არ ექვემდებარება გადახდის ხელახლა გაცემას შემდგომ პერიოდში.

11. სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფედერალური ფონდის ბრძანების მიხედვით „სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პირობებში სამედიცინო მომსახურების მოცულობის, დროის, ხარისხისა და პირობების ორგანიზებისა და მონიტორინგის პროცედურის დამტკიცების შესახებ“, გადახდისათვის წარდგენის ფაქტი. კომისიის გადაწყვეტილებით დადგენილ სამედიცინო მომსახურების განაწილებულ მოცულობაზე მეტი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევების დარღვევა, რომელიც საფუძველს აძლევს CMO-ს მიმართოს. ფინანსური სანქციებისამედიცინო ორგანიზაციას (ტერიტორიულ CHI პროგრამაში არ შედის სამედიცინო მომსახურების რეესტრში ჩართვა).

12. ინფორმაცია სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ სახელმწიფო ამოცანების შესრულების შესახებ გადაეცემა SMO-ს და MO-ს სატარიფო შეთანხმების მე-8 დანართით გათვალისწინებული ფორმატით და ასევე განთავსებულია როსტოვის რეგიონის TFOMS-ის ოფიციალურ ვებგვერდზე. ინტერნეტში მუდმივი მონიტორინგის რეჟიმში (განყოფილება "სახელმწიფო ამოცანების კონტროლი").

ამ ინფორმაციის ანალიზის საფუძველზე სამედიცინო ორგანიზაციების ხელმძღვანელებმა დროულად უნდა მიიღონ აუცილებელი ზომები, რათა უზრუნველყონ ტერიტორიული CHI პროგრამის ფარგლებში გაწეული სამედიცინო დახმარების მოცულობა დადგენილ სახელმწიფო დავალებებს.

13. ფედერალური კანონის მე-14 მუხლის მე-9 ნაწილის შესაბამისად - FZ "რუსეთის ფედერაციაში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის შესახებ" (შესწორებულია 01.01.2001 წ.), MHI-ს სფეროში დაზღვეულ პირებს ეძლევათ საინფორმაციო მხარდაჭერა ორგანიზებისას. მათთვის სამედიცინო დახმარების გაწევა.

13.1. ყოველ დღე, არაუგვიანეს 09:00 საათისა, სამედიცინო ორგანიზაცია (MO), რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო მომსახურებას სტაციონარული გარემოში, აგზავნის ინფორმაციას სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას (IMO) სამედიცინო დახმარების მოცულობის შესრულების შესახებ, ჰოსპიტალში მყოფი დაზღვეულების რაოდენობის შესახებ. სამედიცინო ორგანიზაცია, რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო მომსახურებას სტაციონარულ პირობებში (მათ შორის, იმ ტიპის სამედიცინო ორგანიზაციების მიხედვით, რომლებმაც დაზღვეული პირი ჰოსპიტალიზაციისთვის გაგზავნეს).

13.2. თავდაცვის სამინისტროს ინფორმაცია გადაეცემა CMO-ს დაზღვეული პირების საინფორმაციო მხარდაჭერის მონიტორინგის პორტალზე მონაცემების შეყვანით როსტოვის რეგიონის TFOMS ვებსაიტზე, რომელიც შევსებულია ამ დებულების დანართის მიხედვით. MO-ს პორტალზე შესვლა ხორციელდება ინდივიდუალური შესვლისა და პაროლით, რომელიც მიუთითებს MO-ს (საავადმყოფო ან ამბულატორიული ორგანიზაცია) ტიპზე. თუ MO უზრუნველყოფს როგორც პოლიკლინიკურ, ასევე სტაციონარულ სამედიცინო დახმარებას, მაშინ MO-ს ტიპი მითითებულია პორტალში შესვლის მიზნიდან გამომდინარე - საავადმყოფო ჰოსპიტალიზაციის შესახებ ინფორმაციის შეყვანისთვის, ამბულატორიული კლინიკა ჰოსპიტალიზაციისთვის გაცემული მიმართვის შესახებ ინფორმაციის შეყვანისთვის.

13.3. ცხრილში მონაცემების შეყვანის პროცედურა შემდეგია:

სვეტები 1 - 5 ივსება ავტომატურად MO-ს სტრუქტურის შესაბამისად; მონაცემები ექვემდებარება ცვლილებას ცვლილებების დამტკიცების დღიდან არაუგვიანეს 1 სამუშაო დღისა.

სვეტები 6 - 8, სვეტები 11, 13, 14 ივსება საავადმყოფოში სამედიცინო დახმარების გაწევის სამინისტროს მიერ.

მე-12 სვეტი გამოითვლება და ავტომატურად ივსება მხოლოდ სტრიქონებისთვის "სულ დეპარტამენტისთვის:", "სულ პროფილისთვის:".

მე-13 სვეტი ივსება საავადმყოფოში სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი MO-ს მიერ სტრიქონზე "სულ განყოფილებისთვის", ავტომატურად შეჯამებულია სტრიქონზე "სულ პროფილისთვის".

სვეტები 9, 10 ივსება MO-ების მიერ, რომლებიც უზრუნველყოფენ პირველადი ჯანდაცვის ამბულატორიულ საფუძველზე.

13.4. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია, ინფორმაციის საფუძველზე, რომლის ხელმისაწვდომობას უზრუნველყოფს ტერიტორიული ფონდი, გადაცემულია სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი სამედიცინო ორგანიზაციების მიერ, რომლებთანაც მას აქვს შეთანხმება სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და გადახდის შესახებ. , აჯამებს და აწარმოებს ჩანაწერებს დღის 09.00 საათის მდგომარეობით თითოეული სამედიცინო ორგანიზაციისთვის ინფორმაციის გადაცემისთვის.

13.5. სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაცია ყოველდღიურად არაუგვიანეს ადგილობრივი დროით 10:00 საათისა აცნობებს პირველადი ჯანდაცვის ამბულატორიულად განმახორციელებელი სამედიცინო ორგანიზაციის ხელმძღვანელის მიერ უფლებამოსილ პირს, რომ დაუკავშირდეს სადაზღვევო სამედიცინო ორგანიზაციას ჰოსპიტალიზაციის საკითხებზე (შემდგომში უფლებამოსილი პირი):

სამედიცინო დახმარების მოცულობის ხელმისაწვდომობისა და ჰოსპიტალიზაციის ვაკანტური ადგილების რაოდენობის შესახებ გეგმიური და გადაუდებელი ფორმით, განყოფილებების (კოდების) კონტექსტში, თითოეული სამედიცინო ორგანიზაციისთვის, რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო მომსახურებას სტაციონარული პირობებში, რომლებთანაც მან დადო ხელშეკრულება. სამედიცინო მომსახურების გაწევა და გადახდა სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევით;

გეგმიური და გადაუდებელი ფორმით ჰოსპიტალიზებული დაზღვეულების შესახებ.

13.6. რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს ბრძანების შესაბამისად, „მოქალაქის მიერ სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევის პროცედურის დამტკიცების შესახებ, როდესაც მას სამედიცინო დახმარება უწევს მოქალაქეებისთვის სამედიცინო მომსახურების უფასო მიწოდების სახელმწიფო გარანტიების პროგრამით. ” (რეგისტრირებულია რუსეთის ფედერაციის იუსტიციის სამინისტროს მიერ 2012 წლის 21 მაისს, რეგისტრაცია No000) და რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ბრძანება n ”მოქალაქის მიერ სამედიცინო ორგანიზაციის არჩევის პროცედურის დამტკიცების შესახებ. (გარდა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების გაწევისა) რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის ტერიტორიის გარეთ, რომელშიც მოქალაქე ცხოვრობს, მოქალაქეს სამედიცინო დახმარების გაწევისას უფასო სამედიცინო დახმარების სახელმწიფო გარანტიების პროგრამით“ (რეგისტრირებულია საქართველოს სს. იუსტიცია რუსეთის ფედერაცია 2013 წლის 12 მარტი No000) გეგმიური ჰოსპიტალიზაციისთვის მიმართვის გაცემისას დამსწრე ექიმი ვალდებულია აცნობოს დაზღვეულ პირს ან მის კანონიერ წარმომადგენელს ტერიტორიის განხორციელებაში ჩართული სამედიცინო ორგანიზაციების შესახებ. პროგრამა, რომელშიც შესაძლებელია სპეციალიზებული სამედიცინო მომსახურების გაწევა ლოდინის დროის გათვალისწინებით მითითებული ტიპიტერიტორიული პროგრამით დადგენილი სამედიცინო დახმარება.

დაზღვეულის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებისთვის, დამსწრე ექიმი დაუკავშირდება უფლებამოსილ პირს.

დანართი

„ფორმირებისა და კონტროლის შესახებ დებულებას

სამედიცინო უზრუნველყოფის სფეროს შესრულება

სისტემაში არსებული სამედიცინო ორგანიზაციების დახმარება

როსტოვის რეგიონის OMS"

დაზღვეულთა საინფორმაციო უზრუნველყოფის მონიტორინგის ფორმა მათთვის სამედიცინო დახმარების გაწევის ორგანიზებისას